第五節(jié)　開放性顱腦損傷

開放性顱腦損傷是指非火器或火器性致傷物造成頭皮、顱骨、硬腦膜破損，致使腦組織直接或間接與外界相通的顱腦損傷。硬腦膜是保護(hù)腦組織的一層堅(jiān)韌的纖維屏障，硬腦膜是否破裂是區(qū)分顱腦損傷為閉合性或開放性的分界線。開放性顱骨骨折，顱腔雖已開放，但硬腦膜完整者不能認(rèn)為是開放性顱腦損傷。顱底骨折常引起骨折部硬腦膜撕裂、腦脊液漏或氣顱，故這類損傷屬開放性顱腦損傷。

一、非火器性開放性顱腦損傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：非火器性顱腦開放傷是指由銳器或鈍器嚴(yán)重打擊造成的開放性顱腦損傷，與火器傷不同的是它沒有因能量的發(fā)散而造成的中心凝固性壞死區(qū)域，它也不會(huì)產(chǎn)生受力部位的對(duì)沖傷。顱腦損傷往往局限于受力點(diǎn)附近。顱腦損傷的嚴(yán)重程度取決于受傷部位和深度，一般來(lái)說(shuō)，額部的損傷可引起個(gè)性的改變，但預(yù)后較好，顳部的損傷是由于顳部與腦干和主要血管比較接近，故損害較大�？稍斐珊＞d竇，3～6對(duì)腦神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷（前部），以及基底動(dòng)脈或腦干的損傷（后部），后顱窩的損傷則可能會(huì)致命。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、全身癥狀：

（1）意識(shí)障礙：開放性腦損傷患者意識(shí)變化差別較大，輕者可以始終清醒，例如，銳器穿刺傷，若未傷及功能區(qū)，又未引起顱內(nèi)出血，則情況往往良好。重者可出現(xiàn)持續(xù)昏迷，如果傷及腦干或丘腦下部時(shí)，患者常有去皮質(zhì)強(qiáng)直及高熱等表現(xiàn)；若繼發(fā)顱內(nèi)血腫，亦可引起腦疝征象。

（2）生命體征：開放性腦損傷多有失血，故常呈面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等表現(xiàn)。即使是伴有顱內(nèi)血腫，其生命體征的變化也多不典型。

（3）復(fù)合傷：復(fù)合傷的存在是引起休克的又一常見原因。常見的復(fù)合傷多為胸腹閉合性損傷。若顱腦傷重于復(fù)合傷時(shí)，臨床征象大多以腦傷為主，容易漏診復(fù)合傷，特別是對(duì)有意識(shí)障礙的患者，不可忽視全身體格檢查。

（4）癲癇：較閉合性腦損傷多見，傷后早期癲癇可能與損傷的刺激或腦皮質(zhì)挫傷有關(guān)。局限性凹陷骨折、急性硬膜下血腫、腦挫傷、軟腦膜下或蛛網(wǎng)膜下腔出血以及晚期出現(xiàn)的感染、腦膜腦瘢痕，都是引起癲癇的因素。

（5）顱內(nèi)感染：開放性腦損傷常有異物、骨片、毛發(fā)被帶入顱內(nèi)，腦內(nèi)創(chuàng)道又是良好的培養(yǎng)基，故較易感染。感染初期多為腦膜炎及化膿性腦炎，患者常有頭疼、嘔吐、頸強(qiáng)直、高熱及脈速等毒性反應(yīng)。晚期則往往形成腦蕈和（或）腦膿腫。

2、局部體征：多有面部致傷史，顱面部都有創(chuàng)口。頭部開放傷重者可見傷口哆開，顱骨外露，腦漿外溢，患者也常處于瀕危狀態(tài)。輕傷者局部傷口可以很小，甚至被頭發(fā)所掩蓋，有時(shí)系鋼針、鐵釘、竹筷等致傷物，經(jīng)眼眶、鼻腔或耳道刺入顱內(nèi)。檢查時(shí)應(yīng)注意創(chuàng)口的大小、方向及深度，對(duì)留置在創(chuàng)內(nèi)的致傷物，暫勿觸動(dòng)，以免引起出血。根據(jù)受傷的部位、失血的多少或有無(wú)大量腦脊液流出，可以判斷腦原發(fā)傷情況及有無(wú)靜脈竇或腦室穿通傷。

3、腦部癥狀：因受傷部位和范圍而異，常見的腦功能損害有：偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺障礙及視野缺損等；腦神經(jīng)損傷多見于嗅、視、面及聽神經(jīng)；嚴(yán)重的開放性腦損傷可累及腦干或基底節(jié)等重要結(jié)構(gòu)，患者臨床表現(xiàn)重篤，預(yù)后不良。

（三）輔助檢查：1、實(shí)驗(yàn)室檢查：腰椎穿刺的目的是測(cè)定顱內(nèi)壓，發(fā)現(xiàn)和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)感染。清創(chuàng)術(shù)前一般不做腰椎穿刺。2、X線平片：顱骨的X線平片檢查十分必要，有助于骨折的范圍、骨碎片與異物在顱內(nèi)的存留情況的了解。3、顱腦CT掃描：可顯示顱骨、腦組織的損傷情況，更重要的是能夠準(zhǔn)確地對(duì)碎骨片及異物定位，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)或腦內(nèi)血腫等繼發(fā)性改變。CT較X線平片更能清楚地顯示X線吸收系數(shù)低的非金屬異物。

（四）治療方案：1、治療原則：首先做創(chuàng)口止血、包扎、糾正休克，患者入院后有外出血時(shí)，應(yīng)采取臨時(shí)性止血措施，同時(shí)檢查患者的周身情況，有無(wú)其他部位嚴(yán)重合并傷，是否存在休克或處于潛在休克。當(dāng)患者出現(xiàn)休克或處于休克前期時(shí)，最重要的是先采取恢復(fù)血壓的有力措施，加快輸液、輸血，不必顧慮因此加重腦水腫的問(wèn)題，當(dāng)生命體征趨于平穩(wěn)時(shí)，才適于進(jìn)行腦部清創(chuàng)。鑒于頭皮、顱骨和腦均已開放，為預(yù)防感染，應(yīng)盡早施行清創(chuàng)術(shù)，排除挫碎組織、異物或血腫，修復(fù)硬腦膜及頭皮創(chuàng)口，將開放傷變?yōu)殚]合傷，然后再依靠必要的非手術(shù)治療措施，使患者渡過(guò)手術(shù)后再出血、腦水腫及感染“三關(guān)”。能否在6～8小時(shí)內(nèi)施行清創(chuàng)術(shù)，取決于患者就診時(shí)間的早遲，故有早期清創(chuàng)、次期及晚期處理之分。2、清創(chuàng)術(shù)的要求：①作好腦部清創(chuàng)與腦脊液漏的修補(bǔ)處理；②清除可能引起的創(chuàng)傷感染因素；③兼顧功能與整容的目的。手術(shù)時(shí)要先擴(kuò)大額部傷口或采用冠狀切口，翻開額部皮瓣，完成腦部清創(chuàng)與硬膜修補(bǔ)術(shù)，然后對(duì)鼻旁竇作根治性處理。最后處理眼部及頜面?zhèn)�。腦挫裂傷、腦水腫及感染的綜合治療同閉合性顱腦外傷。

二、火器性顱腦損傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：火器性腦損傷的傷情一般更復(fù)雜，更嚴(yán)重。高速的彈片或槍彈等投射物穿透腦膜入顱后，在腦內(nèi)形成傷道。

1、原發(fā)傷道區(qū)：指?jìng)�道中心區(qū)，內(nèi)含有毀損與液化的腦組織碎塊，出血和血塊。顱骨碎片，頭發(fā)，泥沙及彈片或槍彈等。碎骨片常位傷道近端。彈片或槍彈則位于傷道遠(yuǎn)側(cè)。損傷的腦膜、腦血管和腦組織出血，易在傷道形成硬膜外，硬膜下，腦內(nèi)或腦室血腫。傷道內(nèi)血腫的部位，可位于近端，中段和遠(yuǎn)端。

2、其外周為腦挫裂傷區(qū)：是由于高速投射物穿入顱腔后的瞬間，在腦內(nèi)形成暫時(shí)性空腔，產(chǎn)生超壓現(xiàn)象，沖擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組織頓時(shí)承受高壓和相繼的負(fù)壓作用而引起腦挫裂傷。病理征象表現(xiàn)為點(diǎn)狀出血和腦水腫帶。

（二）臨床表現(xiàn)：

1.意識(shí)障礙：傷后意識(shí)水平是判斷火器性顱腦損傷輕重的最重要指標(biāo)，是手術(shù)指征和預(yù)后估計(jì)的主要依據(jù)。但顱腦穿通傷有時(shí)局部有較重的腦損傷，可不出現(xiàn)昏迷。應(yīng)強(qiáng)調(diào)連續(xù)觀察神志變化過(guò)程，如傷員在傷后出現(xiàn)中間清醒期或好轉(zhuǎn)期，或受傷當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷隨后轉(zhuǎn)入昏迷，或意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重，都反映傷員存在急性腦受壓征象。在急性期，應(yīng)警惕創(chuàng)道或創(chuàng)道鄰近的血腫，慢性期的變化可能為膿腫。

2、生命體征：重型顱腦傷員，傷后多數(shù)立即出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓的變化。傷及腦干部位重要生命中樞者，可早期發(fā)生呼吸緊迫，緩慢或間歇性呼吸，脈搏轉(zhuǎn)為徐緩或細(xì)遠(yuǎn)，脈律不整與血壓下降等中樞性衰竭征象。呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高的進(jìn)行變化是顱內(nèi)壓增高、腦受壓和腦疝的危象，常指示顱內(nèi)血腫。開放傷引起外出血，大量腦脊液流失，可引起休克和衰竭。出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)注意查明有無(wú)胸、腹創(chuàng)傷、大的骨折等嚴(yán)重合并傷。

3、腦損傷癥狀：傷員可因腦挫裂傷、血腫、腦膨出出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起腦膜刺激癥。下丘腦損傷可引起中樞性高熱。

4、顱內(nèi)壓增高：火器傷急性期并發(fā)顱內(nèi)血腫的機(jī)會(huì)較多，但彌漫性腦水腫更使人擔(dān)憂，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及腦膨出。慢性期常是由于顱內(nèi)感染、腦水腫，表現(xiàn)為腦突出，意識(shí)轉(zhuǎn)壞和視盤水腫，到一定階段，反映到生命體征變化，并最終出現(xiàn)腦疝體征。

5、顱內(nèi)感染：穿通傷的初期處理不徹底或過(guò)遲，易引起顱內(nèi)感染。主要表現(xiàn)為：高熱、頸強(qiáng)直、腦膜刺激癥。

（三）輔助檢查：作戰(zhàn)時(shí)，因傷員數(shù)量很多，檢查要求簡(jiǎn)捷扼要，迅速明確顱腦損傷性質(zhì)和有無(wú)其他部位的合并傷。要強(qiáng)調(diào)頭顱X線檢查：這對(duì)了解傷道情況，確定顱內(nèi)異物的性質(zhì)、數(shù)目、位置，分析是否有頭部多發(fā)傷很有必要，對(duì)指導(dǎo)清創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)行也有重要作用。腦血管造影通常在一、二線醫(yī)院都不宜采用。在急性腦受壓時(shí)，宜抓緊時(shí)機(jī)，直接進(jìn)行清創(chuàng)探查。在野戰(zhàn)條件下，腰椎穿刺檢查盡可能不做。疑有顱內(nèi)感染者，則可進(jìn)行腰穿與腦脊液檢查。必要時(shí)可同時(shí)通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔注射抗生素作為治療�；鹌餍燥B腦損傷后期存在的并發(fā)癥與后遺癥可按具體情況選擇診斷檢查方法，包括CT腦掃描等。

1、顱骨X線平片：對(duì)顱腦火器傷應(yīng)爭(zhēng)取在清除表面砂質(zhì)等污染后常規(guī)拍攝顱片，拍片不僅可以明確是盲管傷還是貫通傷，顱內(nèi)是否留有異物，并了解確切位置，對(duì)指導(dǎo)清創(chuàng)手術(shù)有重要作用。

2、腦血管造影：對(duì)迅速到達(dá)醫(yī)院者并不需要，但對(duì)傷后3～8小時(shí)以上而出現(xiàn)病情惡化或有定側(cè)體征，或需區(qū)別血腫和腦水腫時(shí)，在無(wú)CT設(shè)備的情況下，腦血管造影有很大價(jià)值，可以提供血腫的部位和大小的信息，晚期顱內(nèi)壓增高者，有助于腦膿腫的診斷，腦血管造影還有助于外傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷。

3、顱腦CT掃描：CT掃描對(duì)顱骨碎片，彈片，創(chuàng)道，顱內(nèi)積氣，顱內(nèi)血腫，彌漫性腦水腫和腦室擴(kuò)大等情況的診斷，既正確又迅速，對(duì)內(nèi)科療效的監(jiān)護(hù)也有特殊價(jià)值。

（四）治療方案：

1、急救和后送：

（1）呼吸通暢 ：保持呼吸道通暢，防止窒息，為此患者宜取側(cè)俯臥位。

（2）防污染和損傷：迅速包扎頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時(shí)，用敷料繞其周圍，保持腦組織以免污染和增加損傷。

（3）防止休克：對(duì)休克傷員，應(yīng)查明原因及時(shí)急救處理。

（4）緊急處理：迅速處理危及生命的顱內(nèi)血腫。

（5）應(yīng)用抗菌素：并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。

2、顱腦清創(chuàng)：

顱腦火器傷不論是穿透?jìng)�或非穿透�(jìng)�，原則上均應(yīng)早期徹底清創(chuàng)。其目的是將污染的開放傷口經(jīng)清創(chuàng)后變成清潔的閉合傷，從而減少腦脊液漏、腦膨出與顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，并減少腦瘢痕形成與日后發(fā)生癲癇的機(jī)會(huì)。43052119800605497064010219610526063X330881198805050529

（1）分期處理 按清創(chuàng)處理的時(shí)限分：早期、延期和晚期。①早期處理（傷后3日內(nèi)），創(chuàng)傷尚無(wú)明顯感染，一般按徹底清創(chuàng)的原則進(jìn)行。②延期處理（傷后4～6）日，創(chuàng)傷尚無(wú)明顯感染者，仍適于徹底清創(chuàng)，已有明顯感染者，應(yīng)清理傷道并予引流。待感染局限后再行二期手術(shù)。③晚期處理（7日以上），創(chuàng)傷多已有明顯感染或化膿，宜于擴(kuò)大骨窗，清除碎骨片，引流傷道，以后再行二期處理。

（2）清創(chuàng)術(shù)原則與方法： ①頭皮軟組織 予切除不整齊與挫爛部分，按“S”形擴(kuò)大原傷口，將頭皮下層組織中之頭皮，污物予清除，電凝止血，間斷縫合帽狀腱膜及頭皮，皮下置引流1～2日。頭皮缺損可采用整形方法修復(fù)。②顱骨 處理時(shí)需顯露骨折中心部分及其周圍區(qū)，逐塊摘除游離的和凹陷的碎骨片，清除污物，異物和血塊，使之成為整齊的園形或卵園形骨窗。如存在硬膜外血腫，需擴(kuò)大骨窗血腫清除，同時(shí)應(yīng)檢查硬腦膜有無(wú)破損，內(nèi)在有無(wú)血腫。以決定是否切開硬腦膜探查。③穿透?jìng)?將硬腦膜破損邊緣修理，或切開擴(kuò)大顯露，以腦壓板或牽開器擴(kuò)大傷道，吸除傷道內(nèi)和傷道壁失活的腦組織，血塊及異物，確實(shí)止血。對(duì)過(guò)深難以達(dá)到的金屬物，不強(qiáng)求在一期清創(chuàng)中摘除，對(duì)可達(dá)到的金屬異物可直接或用磁性導(dǎo)針吸出。經(jīng)清創(chuàng)后腦組織應(yīng)較術(shù)前塌陷并出現(xiàn)腦搏動(dòng)。如清創(chuàng)后，腦組織仍然膨出，無(wú)腦搏動(dòng)�？赡芮鍎�(chuàng)尚不徹底，傷道遠(yuǎn)端可能還有血腫或異物，需查明原因處理。徹底清創(chuàng)后，原則上嚴(yán)密縫合硬腦膜。

3、其他治療與閉合性顱腦損傷相同。