第一節(jié)　胃十二指腸疾病的外科治療

一、十二指腸潰瘍的外科治療

（一）發(fā)病特點：十二指腸潰瘍是由于多種因素（遺傳因素、迷走神經(jīng)張力異常、十二指腸黏膜防御機制減弱、幽門螺桿菌感染等）綜合作用使得胃酸分泌過多、迷走神經(jīng)過度興奮導致胃排空過快，酸性胃液長期侵蝕十二指腸黏膜從而引起的十二指腸黏膜層和肌層的炎癥、糜爛、缺損。在病理生理方面雖與胃潰瘍相似，但在臨床表現(xiàn)，發(fā)病機制等方面卻有明顯不同�？傊�，迷走神經(jīng)張力過高引起胃酸分泌增多是十二指腸潰瘍的主要成因。

（二）臨床表現(xiàn)：十二指腸潰瘍的主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現(xiàn)為僅在饑餓時隱痛不適。典型者表現(xiàn)為輕度或中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被制酸劑或進食緩解。臨床上約有2/3的疼痛呈節(jié)律性：早餐后1～3小時開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進食則要持續(xù)至午餐后才緩解。食后2～4小時又痛，也須進餐來緩解。約半數(shù)患者有午夜痛，病人�？赏葱�。節(jié)律性疼痛大多持續(xù)幾周，隨著緩解數(shù)月，可反復發(fā)生。常于季節(jié)明顯交替時發(fā)病。

（三）診斷要點：胃鏡檢查是診斷十二指腸潰瘍的主要方法，雖然其名為胃鏡，但是也可對十二指腸黏膜直接觀察、攝像，還可在直視下取活組織作病理學檢查及幽門螺桿菌檢測，因此對潰瘍的診斷具有十分重要的意義。

（四）外科治療方案：需要強調(diào)的是，十二指腸潰瘍不僅僅是一個局部疾病，手術治療也并非理想的治療方法，手術具有一定的風險，且術后有后遺癥狀，乃至潰瘍復發(fā)，因此一般輕癥病人不是手術適應證。手術方式首選胃大部切除術和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術。手術適應證：

1、非單純性十二指腸潰瘍，即有各種嚴重并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，如急性穿孔、急性大出血和瘢痕性幽門梗阻。

2、經(jīng)內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍，即所謂頑固性潰瘍。

3、曾經(jīng)有過并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，病情反復加重，胃鏡發(fā)現(xiàn)有近期發(fā)生并發(fā)癥可能的病人。

二、胃潰瘍的外科治療

（一）發(fā)病特點：潰瘍病或消化性潰瘍是一種常見的消化道疾病，可發(fā)生于食管、胃或十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室內(nèi)，因為胃潰瘍和十二指腸潰瘍最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是指胃潰瘍和十二指腸潰瘍。它之所以稱之為消化性潰瘍，是因為既往認為胃潰瘍和十二指腸潰瘍是由于胃酸和胃蛋白酶對黏膜自身消化所形成的，但胃潰瘍的病人胃酸多正�；虻陀谡�常，事實上胃酸和胃蛋白酶只是潰瘍形成的主要原因之一，還有其他原因可以形成消化性潰瘍：胃潴留可刺激胃竇黏膜分泌胃泌素或胃內(nèi)的低酸環(huán)境減弱了對胃竇黏膜分泌胃泌素的抑制作用，使胃潰瘍病人血胃泌素水平較正常人增高，刺激了胃酸的分泌；十二指腸反流液中的膽汁、胰液等既能直接損傷胃黏膜細胞，又能破壞胃黏膜屏障功能，導致黏膜損傷；壁細胞被破壞時，胃酸直接排入胃內(nèi)損傷黏膜。因此，胃潰瘍病人泌酸的規(guī)律性相對于十二指腸潰瘍更難于把握，治療更難。

（二）臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛是本病的主要癥狀。多位于上腹部，也可出現(xiàn)在左上腹部或胸骨、劍突后。常呈隱痛、鈍痛、脹痛、燒灼樣痛。胃潰瘍的疼痛多在餐后1小時內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)1～2小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復現(xiàn)上述節(jié)律。部分患者可無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。

三、診斷要點：胃潰瘍的診斷主要依靠典型的周期性上腹疼痛和X線鋇餐檢查、內(nèi)鏡檢查。

四、外科治療方案手術：胃潰瘍手術的首選術式是胃大部切除術，胃的切除范圍在50％左右即可。其胃潰瘍的手術適應證如下：

1、經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療3個月以上仍不愈合或治愈后短期內(nèi)有復發(fā)者。

2、并發(fā)急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽門梗阻或潰瘍已穿透至胃壁外者。

3、經(jīng)X線鋇餐或胃鏡檢查證實潰瘍直徑較大、超過2.5cm，高位潰瘍或胃十二指腸復合潰瘍。

4、不能排除癌變或已經(jīng)癌變者。

三、胃十二指腸潰瘍急性穿孔

（一）發(fā)病特點：急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴重并發(fā)癥，為常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當可危及生命。十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔多見于老年女性。絕大多數(shù)十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，胃潰瘍穿孔60%發(fā)生在胃小彎。我國南方發(fā)病率高于北方，城市高于農(nóng)村�？赡芘c飲食、工作環(huán)境等因素有關。秋冬、冬春之交是高發(fā)季節(jié)。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：多數(shù)病人既往有潰瘍病史，且在數(shù)日前潰瘍癥狀加劇。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，典型癥狀是突發(fā)性上腹劇痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴散至全腹。病人常出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、肢體發(fā)冷、脈細等休克癥狀，伴惡心、嘔吐。由于繼發(fā)細菌性腹膜炎，腹痛可加重。

2、體征：病人呈強迫體位，呼吸表淺，常有高熱。全腹壓痛，反跳痛，以上腹部最明顯，呈“板狀腹”。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。聽診腸鳴音消失或明顯減弱。

（三）診斷要點：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及腹腔穿刺、X線腹部立位平片等檢查，一般均可明確診斷。

（四）治療方案：

1、非手術治療：主要是通過胃腸減壓，抗生素控制感染，待潰瘍穿孔自行閉合，腹腔滲液自行吸收。非手術治療應掌握嚴格的適應證：

（1）穿孔小，滲出量不多，癥狀輕；

（2）病人不能耐受手術或無施行手術條件者；

（3）穿孔時間已超過24～72h，臨床表現(xiàn)不重或已有局限趨勢者(可能形成膿腫)。

非手術治療痊愈的病人應胃鏡檢查排除胃癌，根治幽門螺桿菌感染并治療胃十二指腸潰瘍病。

2、手術治療：

（1）單純穿孔縫合術：適應證：①穿孔時間超出8小時，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴重，有大量膿性滲出液；②以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥；③有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診潰瘍手術。

對于所有的胃十二指腸潰瘍穿孔病人，需做活檢或術中快速病理檢查除外癌變，若為惡性病變，應行根治性手術。單純穿孔縫合術后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，Hp感染陽性者需要抗Hp治療。

（2）徹底性潰瘍手術：適應證：①如果病人一般情況良好，穿孔在8小時內(nèi)或超過8小時，腹腔污染不重；②慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔；③十二指腸潰瘍穿孔修補術后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術。

手術方法除胃大部切除術外，對十二指腸穿孔可選用穿孔縫合術加選擇性迷走神經(jīng)切斷術或選擇性迷走神經(jīng)切斷術加胃竇切除術。

四、胃十二指腸潰瘍大出血

（一）發(fā)病特點：胃十二指腸潰瘍出血，也是消化性潰瘍病的嚴重的并發(fā)癥之一，是上消化道大出血中最常見的原因，約占50%以上。潰瘍基底血管被侵襲導致破裂出血，大多為動脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁，因此胃潰瘍出血的來源常為胃左右動脈及其分支，而十二指腸潰瘍出血多來自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支。

（二）臨床表現(xiàn)：胃十二指腸潰瘍大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度。病人的主要癥狀是嘔血和解柏油樣黑便，多數(shù)病人只有黑便而無嘔血，迅猛的出血則為大量嘔血與紫黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、乏力、全身疲軟，甚至暈厥,出現(xiàn)休克癥狀。病人焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降。上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進。腹痛嚴重的病人應注意有無伴發(fā)潰瘍穿孔。

（三）診斷要點：有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與黑便，診斷并不困難。無潰瘍病史時，應與應激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、食管炎、賁門黏膜撕裂綜合征和膽道出血鑒別。大出血時不宜行上消化道鋇餐檢查，急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因。

(四)治療方案：治療原則是補充血容量，防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。

1、非手術治療：

（1）抗失血性休克治療：補充血容量建立可靠暢通的靜脈通道，快速滴注平衡鹽溶液，嚴密觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)狀況，并判斷失血量指導補液和輸血及血漿代用品。

（2）留置鼻胃管：用生理鹽水沖洗胃腔，動態(tài)觀察出血情況。可經(jīng)胃管注入200毫升含8毫克去甲腎上腺素的生理鹽水溶液，每4～6小時一次。

（3）局部止血：施行內(nèi)鏡下電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物等局部止血措施，檢查前必須糾正病人的低血容量狀態(tài)。

（4）藥物止血：靜脈或肌注止血、制酸、生長抑素等藥物。

2、手術治療：約10%的病人需急癥手術止血。

（1）手術指征為：①出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時間內(nèi)要輸入較大量血液方能維持血壓和血細胞比容者；②年齡在60歲以上伴動脈硬化癥者自行止血機會小，對再出血耐受差，應及早手術；③近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻；④纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大。急診手術應爭取在出血48小時內(nèi)進行。

（2）手術方法有：①包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術。如術前未經(jīng)內(nèi)鏡定位，術中可切開胃前壁，明確出血潰瘍的部位，縫扎止血同時檢查是否有其他出血性病灶。②對十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，先切開十二指腸前壁，貫穿縫扎潰瘍底的出血動脈，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或幽門成形術，或作曠置潰瘍的畢II式胃大部切除術外加胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈結扎。③重癥病人難以耐受較長手術時間者，可采用潰瘍底部貫穿縫扎止血方法。

五、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

（一）發(fā)病特點：幽門梗阻是由于幽門附近的胃十二指腸潰瘍愈合后的瘢痕攣縮所致。梗阻的原因有三：幽門括約肌痙攣；潰瘍局部水腫；幽門瘢痕攣縮。前兩種情況屬于間歇性，不構成外科手術適應證，而瘢痕攣縮則需手術方能解除梗阻。但以上三種情況可同時存在，只是各自程度不同，十二指腸潰瘍，尤其是球后潰瘍最容易引起瘢痕性幽門梗阻。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、上腹飽脹及深重感，嘔吐后腹脹明顯緩解。

2、嘔吐宿食，且量大，不含膽汁并有酸臭味。

3、上腹部可見胃型及蠕動波，有振水音。

4、慢性病人可有營養(yǎng)不良，消瘦，貧血，皮膚乾燥松馳等。

（三）診斷要點：胃十二指腸潰瘍病史、伴上述病史加上X線鋇餐和胃鏡檢查（示胃擴大，有大量潴留液，排空遲緩，24小時仍可見鋇劑殘留�；蛞娪拈T管變細，形狀不規(guī)則，十二指腸球部變形）即可確診。

（四）治療方案：

1、禁食，胃腸減壓。

2、輸液，輸血。

3、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

4、術前三天等滲鹽水洗胃以減輕胃水腫。

5、手術治療：術式有胃大部切除術，適用于胃酸高，潰瘍痛明顯的青年人。胃酸較低且年老體弱不能耐受胃大部切除者，可作單純胃空腸吻合術。