第一節(jié)　淺表軟組織損傷

一、軟組織扭傷、挫傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：

1、是閉合性軟組織損傷之一。多在外力作用下，關(guān)節(jié)、肌肉發(fā)生超常范圍的活動(dòng)，造成關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶或周圍肌肉組織損傷。輕者發(fā)生韌帶或肌肉部分纖維斷裂，重者則韌帶或肌肉纖維完全斷裂，并引起關(guān)節(jié)脫位或半脫位，同時(shí)合并關(guān)節(jié)內(nèi)滑漠和軟骨損傷。其程度隨損傷程度而加重。在運(yùn)動(dòng)中較為常見(jiàn)。

2、由鈍性物體直接作用于人體軟組織而發(fā)生的非開(kāi)放性損傷。棒打、車撞、馬踢、跌倒是最常見(jiàn)的原因。臨床癥狀差別很大。輕度挫傷一般為毛細(xì)血管溢血，毛細(xì)淋巴管流出的淋巴液積聚于肌肉和結(jié)締組織之間，重度挫傷則可引起血腫甚至休克。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、疼痛：與暴力的性質(zhì)和程度，受傷部位神經(jīng)的分布及炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)。

2、腫脹：因局部軟組織內(nèi)出血或（和）炎性反應(yīng)滲出所致。

3、功能障礙：引起肢體功能或活動(dòng)的障礙

4、傷口或創(chuàng)面：據(jù)損傷的暴力性質(zhì)和程度可以有不同深度的傷口或皮膚擦傷等。局部青紫、皮下瘀血、壓痛明顯，重者可發(fā)生肌纖維撕裂、深部血腫，神經(jīng)血管損傷。

（三）治療方案：

1、如有休克首先治療休克（見(jiàn)休克節(jié)）。

2、如有出血，應(yīng)立即止血。輕微或中度出血，可采用加壓包扎或填塞法止血；四肢大血管出血，先上止血帶并準(zhǔn)備盡快手術(shù)止血，術(shù)前應(yīng)每30min放松止血帶1次。失血較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸液輸血。出血不止時(shí)，應(yīng)緊急手術(shù)止血。疼痛較重者，可給哌替啶或嗎啡，也可給其他鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥。有骨折時(shí)，應(yīng)適當(dāng)固定傷肢。

3、有筋膜間隙綜合征和擠壓綜合征者，應(yīng)及時(shí)處理（急性腎衰治療見(jiàn)第七篇第六章）。

4、嚴(yán)重閉合性挫傷的治療

（1）早期在肢體周圍放置冰袋或作冷敷，待出血停止（一般在24~48h后），改用熱敷，促進(jìn)局部淤血吸收。必要時(shí)，予抗生素防治感染。

（2）若水腫嚴(yán)重，影響肢體血液循環(huán)，或小腿、前臂嚴(yán)重?cái)D壓傷有肌肉功能障礙及動(dòng)脈搏動(dòng)減弱者，應(yīng)早期切開(kāi)減張，將皮膚、深筋膜和肌膜縱行多處切開(kāi)，然后用生理鹽水紗布條疏松填上流。若中毒癥狀嚴(yán)重，保留患肢將危及生命，應(yīng)考慮截肢。

5、開(kāi)放性創(chuàng)傷，除表淺的擦傷及小的刺傷外，應(yīng)盡早作初期外科處理（清創(chuàng)術(shù)）。

二、軟組織刺傷與異物存留

（一）軟組織刺傷

1、發(fā)病特點(diǎn)：刺傷是由銳器刺入身體所致?lián)p傷，常見(jiàn)損傷物有針、玻璃、刀剪、釘子、鐵絲、和木刺等，其損傷的特點(diǎn)為皮膚傷口小，但往往造成深部組織損傷，也可傷及重要血管、神經(jīng)、肌腱等組織，也可因引流不暢繼發(fā)化膿性感染或破傷風(fēng)。

2、臨床表現(xiàn)：因銳器不同，傷口大小各異，刺傷傷口較小，但損傷組織較深，甚至傷及胸膜、腹膜或伴有骨質(zhì)損傷，出血常不嚴(yán)重，傷道內(nèi)可有血腫形成。

3、治療方案：清創(chuàng)消毒止血縫合敷料包扎。

（二）異物存留

1、發(fā)病特點(diǎn)：異物是指從外界進(jìn)入人體的固體物質(zhì)，按異物能否透過(guò)X線可分為不透光異物如鐵屑、彈片及斷針等和透光性異物如木片、玻璃、紗布等。人體對(duì)異物的反應(yīng)與異物的性質(zhì)、有無(wú)感染及所在組織的位置特性等因素有關(guān)。一般而言，體對(duì)非電解金屬的反應(yīng)輕微，對(duì)植物性物質(zhì)反應(yīng)較強(qiáng)，對(duì)動(dòng)物性物質(zhì)反應(yīng)劇烈。

2、臨床表現(xiàn)：一般無(wú)明顯表現(xiàn)，可有傷口出血、疼痛或經(jīng)久不愈的感染，表淺者還可觸及異物，如損傷重要的肌腱、神經(jīng)和血管，則出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

3、治療方案：對(duì)于急性開(kāi)放性創(chuàng)傷帶入的異物，力爭(zhēng)在清創(chuàng)術(shù)時(shí)一并取盡，有困難者可在X線定位下取出，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。對(duì)于傷口已愈合者，如果異物存留威脅病人生命安全，或有劇痛、化膿性感染或影響功能，應(yīng)設(shè)法將其取出。對(duì)于非重要部位已被包裹的異物，如長(zhǎng)期存留體內(nèi)無(wú)癥狀，可不作處理，予以觀察。

三、軟組織切割傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：是銳器作用于人體所致軟組織損傷。常見(jiàn)的銳器有刀刃、玻璃、竹片等，造成的切口往往是線性或唇狀，邊緣整齊，易傷及神經(jīng)、血管和肌腱等重要組織。

（二）臨床表現(xiàn)：傷口疼痛、有活動(dòng)性出血，傷及大血管時(shí)可因大出血有面色蒼白、脈搏細(xì)弱等休克癥狀。四肢受傷如伴有重要神經(jīng)損傷，則可出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能喪失。肌腱斷裂時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)障礙。如傷及尿道可出現(xiàn)排尿異常。

（三）治療方案：現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)應(yīng)首先加壓包扎，一般損傷給予清創(chuàng)縫合。有重要組織損傷時(shí)，做相應(yīng)處理，如有重要神經(jīng)、肌腱的損傷，在徹底清創(chuàng)后，行神經(jīng)、肌腱吻合術(shù)。術(shù)后肢體石膏固定。

四、咬螫傷

（一）人、獸咬傷

1、發(fā)病特點(diǎn)：咬傷時(shí)對(duì)組織有切割、撕扯作用，常伴有不同程度的軟組織挫裂傷。人、獸口腔中有大量細(xì)菌可進(jìn)入傷口，獸咬傷者往往更嚴(yán)重，且可將動(dòng)物的傳染病傳播至傷者。

2、臨床表現(xiàn)：常出現(xiàn)較廣泛的組織水腫、疼痛、皮下出血、血腫甚至大出血，伴有齒痕，傷口深而不規(guī)則，或伴嚴(yán)重撕裂，獸咬傷更為嚴(yán)重。

3、治療方案：淺小傷口可直接消毒包扎即可。較深的傷口應(yīng)清創(chuàng)，徹底清除異物和壞死組織，沖洗消毒后，縫合傷口，但應(yīng)留有引流。獸咬傷應(yīng)注射狂犬疫苗，并應(yīng)用抗生素防治感染。

（二）蛇咬傷

1、發(fā)病特點(diǎn)：被蛇咬后，蛇毒經(jīng)毒牙排入體內(nèi)，經(jīng)血流至全身引發(fā)各種中毒反應(yīng)。

2、臨床表現(xiàn)：無(wú)毒蛇咬傷僅有局部損傷和感染外，無(wú)全身中毒癥狀。毒蛇咬傷臨床上分為三類：

（1）神經(jīng)毒：主要作用于延髓和脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，可引起呼吸肌麻痹和肌癱瘓。而局部組織損傷較輕，咬傷后2h內(nèi)出現(xiàn)全身癥狀，表現(xiàn)為頭昏、乏力、嗜睡、惡心嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、視力模糊、語(yǔ)音不清、呼吸困難、發(fā)紺，以致全身癱瘓、驚厥、昏迷、血壓下降、呼吸麻痹、心衰、甚至死亡。

（2）血液毒：有強(qiáng)烈的溶組織、溶血、抗凝作用，可致組織壞死、感染。局部癥狀出現(xiàn)早且重，表現(xiàn)為傷處劇痛、流血不止、腫脹、皮膚發(fā)紺、并有皮下出血、淤斑、水皰、血皰，以及明顯的淋巴管炎和淋巴結(jié)炎表現(xiàn)，甚至嚴(yán)重的組織壞死、化膿感染。同時(shí)血毒對(duì)心、腎等重要臟器有嚴(yán)重破壞作用，引起心、腎功能不全。

（3）混合毒：兼有上述兩種作用，局部和全身癥狀均嚴(yán)重。

3、治療方案：

（1）現(xiàn)場(chǎng)處置及傷口一般處理：

①在現(xiàn)場(chǎng)立即用條帶綁緊咬傷處近側(cè)肢體，如足部咬傷者在踝部和小腿綁扎兩道，松緊以阻止靜脈血和淋巴回流為度。將傷處浸入涼水中．逆行椎擠使部分毒液排出。也可啜吸傷口(吸者無(wú)口腔病變)，隨吸隨漱口。在運(yùn)送途中，仍用涼水濕敷傷口，綁扎應(yīng)每20分鐘松開(kāi)2-3分鐘(以免肢端淤血時(shí)間過(guò)長(zhǎng))。

②到達(dá)醫(yī)療單位后，先用0.05%高錳酸鉀液或3%過(guò)氧化氫沖洗傷口；拔出殘留的毒蛇牙；傷口較深者切開(kāi)真皮層少許，或在腫脹處以三棱針平刺皮膚層，接著用撥罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出；胰蛋自酶有直接解蛇毒作用，可取2000-6000U加于0.05%普魯卡因或注射用水10-20ml，封閉傷口外周或近側(cè)，需要時(shí)隔12-24小時(shí)可重復(fù)。

（2）特殊治療：

①蛇藥是治療毒蛇咬傷有效的中成藥，有南通(季德勝)蛇藥，上海蛇藥、廣州(伺曉生)蛇藥等；可以口服或敷貼局部，有的還有注射劑，用法見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。此外還有一部分新鮮草藥也對(duì)毒蛇咬傷有療效，如七葉一枝花、八角蓮，半邊蓮、田薹黃、白花蛇舌草等。

②抗蛇毒血清有單價(jià)的和多價(jià)的兩種，單價(jià)抗毒血清對(duì)已知的蛇類咬傷有較好的效果。用前須作過(guò)敏試驗(yàn)，結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)用脫敏注射法。

③防治合并感染可用抗菌藥。

④對(duì)各種器官功能不全或休克，必須采取相應(yīng)的治療措施。此外，治療過(guò)程中禁用中樞神經(jīng)抑制劑、肌松弛劑：腎上腺素和抗凝劑。

（三）蜂螫傷

1、發(fā)病特點(diǎn)：蜂類有蜜蜂、黃蜂、大黃蜂、工蜂、獅蜂等。雌蜂尾部有毒腺及整針，整針刺進(jìn)人體將毒液注入。毒液主要成分為蟻酸、神經(jīng)毒素和組胺。有些蜂毒可致溶血和出血。大多數(shù)成人要遭到100只到以上蜜蜂的攻擊才可達(dá)到致死的毒素量。

2、臨床表現(xiàn)：

不同蜂類毒性各異，臨床表現(xiàn)亦不盡相同，概括有如下幾種。

（1）局部癥狀：局部有紅腫、疼痛，數(shù)小時(shí)至幾日內(nèi)自愈。少數(shù)病人出現(xiàn)水泡或壞死，以及淋巴結(jié)腫大，壓痛。

（2）全身癥狀：被群蜂螫傷后可有全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁不安，以致痙攣、昏迷。對(duì)蜂毒有過(guò)敏者，會(huì)立即發(fā)生全身性蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎、喉頭水腫，以致過(guò)敏性休克。

3、治療方案：

（1）局部處理：檢查整傷處，如有毒刺和毒囊遺留，應(yīng)立即刮除或拔出。蜜蜂整傷局部可用肥皂水、3%氨水或5%碳酸氫鈉溶液清洗。大黃蜂、黃蜂整傷，用醋酸或3%硼酸溶液清洗。

（2）止痛：劇痛可用0．5%~1%普魯卡因局部封閉。在整刺部位放上冰塊可減輕疼痛。

（3）涂藥：傷口周圍涂以南通蛇藥，也可用紫花地丁30~120g，鮮蒲公英30~60g搗爛外敷。

（4）對(duì)癥治療：發(fā)生全身過(guò)敏，應(yīng)立即皮下注射0．1%腎上腺素0．5~1ml，并靜脈清注氫化可的松。劇痛時(shí)皮下注射嗎啡。

（5）有報(bào)道使用該昆蟲(chóng)的整體抗原或最好用全毒液抗原進(jìn)行脫敏，經(jīng)初次免疫后，需用5年維持劑量。

（四）蜈蚣咬傷

1、發(fā)病特點(diǎn)：蜈蚣咬人時(shí)，毒液從它的一對(duì)中空的利爪中排出，注入皮下，當(dāng)被蜈蚣咬傷后，其毒腺分泌出大量毒液，順鶚牙的毒腺口注入被咬者皮下而致中毒。毒液呈酸性，含有組胺樣物質(zhì)和溶血性蛋白質(zhì)；此外含有酪氨酸、蟻酸、脂肪油、膽固醇等，可引起局部組織損害及過(guò)敏反應(yīng)。

2、臨床表現(xiàn)：

（1）局部癥狀：小蜈蚣咬傷，僅在局部發(fā)生紅腫、疼痛，皮膚上出現(xiàn)兩個(gè)瘀點(diǎn)。熱帶性大蜈蚣咬傷，可致淋巴管炎和組織壞死，或發(fā)生橫紋肌溶解，甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭，有時(shí)整個(gè)肢體出現(xiàn)紫癜。

（2）全身癥狀：多為大蜈蚣咬傷所引起，有發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、平衡障礙、呼吸加快、呼吸麻痹、出汗、痙攣、譫語(yǔ)、全身麻木，甚至昏迷，偶有過(guò)敏性休克。

3、治療方案：（同蜂螫傷）。

（五）蝎螫傷

1、發(fā)病特點(diǎn)：使人體被蝎尾毒針刺入所致?lián)p傷。蝎尾節(jié)內(nèi)有毒腺，當(dāng)尾針刺入皮膚，毒液隨即注入體內(nèi)，產(chǎn)生毒性反應(yīng)。蝎毒為酸性，含溶血毒素和神經(jīng)毒素對(duì)人的損害似毒蛇咬傷。

2、臨床表現(xiàn)：蝎螫傷螫傷后局部即刻產(chǎn)生劇烈疼痛，并出現(xiàn)明顯的水腫性紅斑、水皰或瘀斑、壞死，甚至引起淋巴管炎或淋巴結(jié)炎，這是溶血性毒素所致�；颊咄�往伴有不同程度的全身癥狀如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、流淚、流涎、心悸、嗜睡、大汗淋漓、喉頭水腫、血壓下降、精神錯(cuò)亂、甚至呼吸麻痹導(dǎo)致死亡，這是神經(jīng)性毒素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)引起。幼兒如被野生蝎螫傷可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。

3、治療方案：

（1）立即用0.5%~1%的普魯卡因或1%吐根堿局封，可止痛并防毒液進(jìn)一步擴(kuò)散。

（2）局部搽3%氨水或5%碳酸氫鈉溶液，一般不必濕敷，以防發(fā)生水皰�？捎寐纫彝閲婌F。

（3）可用季得勝蛇藥，如意金黃散涂于患處。

（4）劇痛者可予傷口周圍行局部封閉。

（5）全身癥狀明顯時(shí)可用抗組胺藥及蛇藥片，可肌注抗蝎毒血清，抗生素預(yù)防繼發(fā)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀時(shí)要及時(shí)搶救。

（六）毒蜘蛛咬傷（同蝎螫傷）。