第一節(jié)　急性彌漫性腹膜炎

一、發(fā)病特點：急性腹膜炎是由細菌感染，化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數(shù)是繼發(fā)性腹膜炎，原于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。腹膜炎是腹腔臟腹膜和壁腹膜的炎癥，可由細菌感染、化學性或物理性損傷等引起。按病因可分為細菌性和非細菌性兩類；按臨床經(jīng)過可分為急性、亞急性和慢性；按發(fā)布機制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類；按累及范圍可分為彌漫性和局限性。由于急性化膿性腹膜炎常累及整個腹腔，所以稱之為急性彌漫性腹膜炎。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀：早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀，其主要以惡心，嘔吐，發(fā)燒，白血球升高，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死于中毒性休克。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等。

（二）體征：表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個重要標志。壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學性的刺激，可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直，臨床上叫“板樣腹”。而老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。當全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發(fā)病灶部位時，輕輕叩診全腹部�？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位有較顯著的叩擊痛，對定位診斷很有幫助。腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時，因腹腔內(nèi)有大量游離氣體平臥位叩診時常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時，可以叩出移動性性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。聽診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。直腸指診時，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。

三、診斷要點：根據(jù)病史和出現(xiàn)腹膜刺激征，繼發(fā)性腹膜炎的診斷大多不困難。但在有些病人，確定病因及判斷是否立即手術(shù)會遇到困難，這就需要嚴密觀察病情演變，并進行必要的檢查。白細胞計數(shù)及分類，腹部X線檢查、B超檢查和CT檢查等對確診有重要意義。

四、治療方案：

（一）非手術(shù)治療：一般取半臥位，禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂，抗生素治療，補充熱量和營養(yǎng)支持，鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧。

（二）手術(shù)治療：

1、手術(shù)適應：① 經(jīng)上述非手術(shù)治療6~8小時后，腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其有休克表現(xiàn)者 ④腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。

2、麻醉方法：全身或硬膜外麻醉

3、原發(fā)病的處理

4、徹底清潔腹腔

5、充分引流：放腹腔引流管指征：① 壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除② 為預防胃腸道穿孔修補等術(shù)后發(fā)生滲漏 ③手術(shù)部位有較多深夜或滲血 ④已形成局限性膿腫。

6、術(shù)后處理：繼續(xù)禁食，胃腸道減壓，補液，應用抗生素和營養(yǎng)支持療法，保證引流管通暢。