第五節(jié)　急性肝衰竭

一、發(fā)病特點：肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。預(yù)后兇險，病死率高。

二、臨床表現(xiàn)：

1、肝性腦�。�又稱肝昏迷，為肝功能衰竭最具有特征性的表現(xiàn)。初期有行為和性格改變，不能正確回答詢問，辨向力和計算能力下降，逐漸發(fā)展為興奮或嗜睡，出現(xiàn)撲擊樣震顫，腦電圖異常，終至昏迷。

2、黃疸：開始見尿色加深，很快出現(xiàn)皮膚、粘膜及鞏膜的黃染，并迅速加深。因肝細(xì)胞大塊壞死，肝臟可迅速縮小，在叩診時肝濁音界縮小，B型超聲檢查可進(jìn)一步證實�；颊吆舫鰵庵杏幸环N霉?fàn)�的臭味肝臟，即肝臭，其濃淡與肝細(xì)胞壞死的程度一致。

3、出血：由于肝臟制造凝血因子功能障礙，內(nèi)毒素血癥激活凝血系統(tǒng)等因素，可出現(xiàn)皮膚出血點、瘀斑、嘔血、便血、衄血等。

4、腦水腫、肺水肺：可能與不適當(dāng)?shù)卮罅垦a液、缺氧等有關(guān)，易造成腦疝、呼吸衰竭。

5、腹水 門靜脈高壓：血漿白蛋白降低等因素可使30%的患者出現(xiàn)少至中量的腹水。

另外，還可出現(xiàn)繼發(fā)感染、肝腎綜合征、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。慢性肝衰竭發(fā)生在慢性活動性肝病的基礎(chǔ)上，一般有原慢性肝病的各種表現(xiàn)，可逐漸發(fā)生肝功能衰竭。也可在病程中因某些損肝因素而突然出現(xiàn)肝功能衰竭的征象。

三、輔助檢查：

1、轉(zhuǎn)氨酶可增高，但發(fā)生彌漫的肝壞死時可不增高。

2、血膽紅素增高。

3、血小板常減少；白細(xì)胞常增多。

4、血肌酐或尿素氮可增高(腎功能降低所致)。

5、血電解質(zhì)紊亂如低鈉、高鉀或低鉀、低鎂等。

6、酸堿失衡，多為代謝性酸中毒，早期可能有呼吸性或代謝性(低氧、低鉀等)堿中毒。

7、出現(xiàn)DIC時．凝血時間、凝血酶原時間或部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原可減少，而其降解物(FDP)增多，優(yōu)球蛋白試驗等可呈陽性。

四、診斷要點：

急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者。

①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。

②短期內(nèi)肝功損害加重、黃疸進(jìn)行性加深。

③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。

④肝臟進(jìn)行性縮小。

五、治療方案：

（一）出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即采取以下措施：

1、改變營養(yǎng)方法，可用葡萄糖和支鏈氨基酸，葡萄糖液可配用少量胰島素和胰高糖素：不用脂肪乳劑，限用一般的氨基酸合劑。

2、口服乳果糖，以排軟便2~3次/日為度；也可灌腸。則腸道抗菌藥，以減少腸內(nèi)苗群，如用新霉素和甲硝唑。

3、靜脈點滴醋谷胺(乙醚谷醚胺)、谷氨酸(鉀或鈉) 或氨酪酸，以降低血氨。

4、靜滴左旋多巴，可能有利于恢復(fù)大腦功能。

（二）注意抗感染治療，除了要處理感染病灶，還因為肝衰竭后免疫能力降低，而且來自腸道，門靜脈的細(xì)菌毒素可進(jìn)入全身血流。

（三）防治MODS，例如：意識障礙并有視乳頭水腫時需用甘露醇等脫水劑；呼吸加快、口唇發(fā)紺等可能為ARDS表現(xiàn)，應(yīng)作血氣分析和增加氧吸人、用呼吸機等；尿量過少時需用利尿劑。

（四）直接支持肝功能的方法，例如：將病人的血液通過體外的動物肝灌流，或用活性炭等吸附作用和半透膜透析作用(類似“人工腎”)，以清除肝衰竭病人血中有害物質(zhì)，均尚未取得較成熟的經(jīng)驗，需要繼續(xù)研究。