第二節(jié)　肝　破　裂

一、發(fā)病特點(diǎn)：肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔，引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。

二、臨床表現(xiàn)：

1、被膜下肝破裂：僅有右上腹痛，可向右肩背部放射，肝濁音界擴(kuò)大。

2、完全性肝破裂：表現(xiàn)為出血性休克，因血液、膽汁流入腹腔、腹膜刺激癥較明顯，有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛；有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失，腹穿可抽出混有膽汁的血液。

3、偶爾血液經(jīng)膽道進(jìn)入消化道，可出現(xiàn)嘔血或柏油便。

三、診斷要點(diǎn)：開放性肝損傷較易作出診斷，但需同時(shí)注意是否合并有胸腹聯(lián)合傷。閉合性損傷伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者結(jié)合外傷病史易作出診斷。但對(duì)一些有合并傷的病人，如腦外傷神志不清，多發(fā)性骨折伴休克，年老體弱反應(yīng)遲鈍者要提高警惕，以免漏診。肝硬化或肝癌病人輕度外傷即可引起肝破裂，不可掉以輕心。腹部閉合性損傷是否合并肝損傷，涉及是否開腹手術(shù)的問題，因而對(duì)診斷的準(zhǔn)確性要求高。診斷有疑問時(shí)經(jīng)腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他輔助檢查多可協(xié)助診斷。

1、X 線檢查：胸部平片發(fā)現(xiàn)下列情況提示有肝外傷可能：①右膈抬高，肝臟陰影不清；②右胸腔積液或右側(cè)氣胸；③右下肺挫傷；④右下胸肋骨骨折；⑤右膈下積液或血腫。腹部平片發(fā)現(xiàn)下述情況應(yīng)高度懷疑有肝破裂：①肝影增大；②右結(jié)腸旁溝擴(kuò)大；③側(cè)腹部有不規(guī)則的條狀陰影；④盆腔內(nèi)有液體潴留；⑤腹腔內(nèi)有彌漫性陰影；⑥右上腹有金屬異物存留。

2、B 超檢查：以其無創(chuàng)傷、價(jià)格低廉、操作方便并具有一定的特征性諸優(yōu)點(diǎn)，已列為腹部閉合性損傷的首選檢查。急癥室設(shè)置超聲儀開展急癥室B超檢查有利于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病例進(jìn)行重復(fù)檢查，從而避免延誤搶救時(shí)機(jī) 。肝外傷在超聲圖像上主要表現(xiàn)為：①肝包膜的連續(xù)性消失。斷裂處回聲增強(qiáng)；②肝包膜下或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)有無回聲區(qū)或低回聲區(qū)；③腹腔內(nèi)無回聲區(qū)提示腹腔積血。外傷性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，顯示左胸腔積血，其內(nèi)有不均質(zhì)回聲。

四、治療方案：首先要保持呼吸道通暢，充分給氧。迅速建立兩條以上的靜脈通道保證輸血輸液通暢，避免重要臟器的血流灌注不足。應(yīng)選用上肢靜脈穿刺，因?yàn)橄轮�靜脈在術(shù)中可能被阻斷。最好有一條靜脈通路是經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺插管，導(dǎo)管放置于右心房(上腔靜脈)，既有利于快速輸液又有利于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，以調(diào)節(jié)輸液量。并留置尿管，觀察每小時(shí)尿量。在病情好轉(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)的情況下，做必要的檢查，診斷明確后再做進(jìn)一步治療計(jì)劃。休克嚴(yán)重者可在輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容的同時(shí)積極手術(shù)。不能等到休克糾正后再處理損傷，這樣常失去挽救病人生命的機(jī)會(huì)。