一、發(fā)病特點(diǎn)：正常人顱內(nèi)有一定壓力，稱為顱內(nèi)壓(簡(jiǎn)稱顱壓），通常是指在水平臥位、身體松弛的狀態(tài)下，經(jīng)腰椎穿刺接上一定內(nèi)徑的管子所測(cè)得壓力，因而又確切地稱之為腦脊液壓力。正常成人如超過(guò)1.96kPa(200mmH2O）即為顱內(nèi)壓增高。老年人顱內(nèi)壓增高癥發(fā)生在惡性腫瘤病人時(shí)，則絕大多數(shù)為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移所致。
二、發(fā)病原因：
1、顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、囊腫、肉芽腫等，既可占據(jù)顱腔內(nèi)一定的容積，又可阻塞腦脊液的循環(huán)通路，影響其循環(huán)及吸收。此外，上述病變均可造成繼發(fā)性腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。
2、顱內(nèi)感染性疾�。�各種腦膜炎腦炎、腦寄生蟲病，既可以刺激脈絡(luò)叢分泌過(guò)多的腦脊液，又可以造成腦脊液循環(huán)受阻（梗阻性及交通性腦積水）及吸收不良；各種細(xì)菌真菌、病毒、寄生蟲的毒素可以損傷腦細(xì)胞及腦血管，造成細(xì)胞毒性及血管源性腦水腫；炎癥、寄生蟲性肉芽腫還可起到占位作用，占據(jù)顱腔內(nèi)的一定空間。
3、顱腦損傷：可造成顱內(nèi)血腫及水腫。
4、腦缺氧：各種原因造成的腦缺氧如窒息、麻醉意外、CO中毒，以及某些全身性疾病如肺性腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)重度貧血等，均可造成腦缺氧，進(jìn)一步引起血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫。
5、中毒：鉛、錫、砷等中毒；某些藥物中毒，如四環(huán)素、維生素A過(guò)量等；自身中毒如尿毒癥、肝性腦病等，均可引起腦水腫，促進(jìn)脈絡(luò)叢分泌腦脊液，并可損傷腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，而形成高顱壓。
6、內(nèi)分泌功能紊亂：年輕女性、肥胖者，尤其是月經(jīng)紊亂及妊娠時(shí)，易于發(fā)生良性顱內(nèi)壓增高可能與雌激素過(guò)多、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)少而產(chǎn)生的腦水腫有關(guān)。肥胖者可能與部分類固醇溶于脂肪組織中不能發(fā)揮作用而造成相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)少有關(guān)。
三、臨床表現(xiàn)：
1、頭痛：頭痛是顱內(nèi)高壓的常見癥狀，發(fā)生率約為80～90%，初時(shí)較輕，以后加重，并呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，清晨時(shí)加重是其特點(diǎn)，頭痛與病變部位常不相關(guān)，多在前額及雙顳，后顱窩占位性病變的頭痛可位于后枕部。急性顱內(nèi)壓增高者，由于腦室系統(tǒng)產(chǎn)生急性梗阻，所以頭痛極為劇烈，腫瘤內(nèi)出血，可產(chǎn)生突發(fā)而劇烈的頭痛。
2、嘔吐：嘔吐不如頭痛常見，但可能成為慢性顱內(nèi)壓增高患者的惟一的主訴。其典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，與飲食關(guān)系不大而與頭痛劇烈程度有關(guān)。位于后顱窩及第四腦室的病變較易引起嘔吐。
3、視神經(jīng)乳頭水腫：是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征，發(fā)生率約為60～70%。雖然有典型的眼底所見，但患者多無(wú)明顯自覺癥狀，一般只有一過(guò)性視力模糊，色覺異常，或有短暫的視力喪失。這些視覺癥狀只持續(xù)數(shù)秒，少數(shù)可達(dá)30秒左右，稱為弱視發(fā)作。弱視發(fā)作常見于慢性顱內(nèi)壓的增高晚期，常與頭痛程度平行。如果弱視發(fā)作頻繁時(shí)提示顱內(nèi)壓的增高持續(xù)存在，最終導(dǎo)致視力永久性喪失。
4、其他癥狀：可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發(fā)作、展神經(jīng)麻痹、復(fù)視等癥狀。顱內(nèi)高壓嚴(yán)重時(shí)有生命體征變化：血壓升高、脈搏及呼吸變慢，血壓升高是調(diào)節(jié)機(jī)制的代償作用，以維持腦血液供應(yīng),呼吸慢可能是延髓呼吸中樞功能紊亂所致,生命體征變化是顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)征兆,要警惕腦疝的發(fā)生。
5、腦疝：急性和慢性顱內(nèi)壓增高者均可以引起腦疝。前者發(fā)生較快,有時(shí)數(shù)小時(shí)就可出現(xiàn),后者發(fā)生緩慢,甚至不發(fā)生。
四、輔助檢查：
1、一般檢查：包括三大常規(guī)、痰脫落細(xì)胞檢查、凝血功能有關(guān)檢查、血清學(xué)檢查（根據(jù)需要選癌胚抗原、酸性磷酸酶甲胎蛋白、乳酸脫氫酶堿性磷酸酶、絨毛膜促性腺激素、神經(jīng)元特異性烯醇化酶等），正、側(cè)位X線胸片、肝B型超聲檢查，以及必要時(shí)作胃、腸或支氣管內(nèi)鏡檢查。如發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大可作活檢送病理，以便尋找原發(fā)性腫瘤的是否存在以及其侵犯范圍和類型。
2、其他輔助檢查：計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CT）、磁共振成像（MRI）和數(shù)字減影（DSA）等特殊檢查腦部是確定腦部轉(zhuǎn)移性腫瘤和病灶定位的最重要檢查，其他檢查只是輔助性手段。由于血腦屏障和血腫瘤屏障的改變，經(jīng)注射造影劑后其對(duì)比度加強(qiáng)，對(duì)疑有腦轉(zhuǎn)移者作CT檢查，約90%以上腦轉(zhuǎn)移灶可示典型的類圓形影，常位于白質(zhì)和灰質(zhì)結(jié)合部，其周圍還可見低密度區(qū)，為腦轉(zhuǎn)移灶周圍水腫所致。多數(shù)腦轉(zhuǎn)移灶在造影劑加強(qiáng)前是低密度區(qū)但黑素瘤絨癌和結(jié)腸癌的腦轉(zhuǎn)移灶為例外在造影劑加強(qiáng)前常呈現(xiàn)高密度。使用薄層檢查可發(fā)現(xiàn)直徑5mm左右病灶。
MRI能從多種體層面觀察，并可用不同參數(shù)（T1、T2、質(zhì)子密度）以增進(jìn)發(fā)現(xiàn)異常影像并對(duì)其病變性質(zhì)有一定鑒別能力。由于腦、脊髓含脂肪（即包括豐富的氫質(zhì)子）成分高，成像效果好，而轉(zhuǎn)移性腫瘤含脂肪低，故常用于確定腦轉(zhuǎn)移性腫瘤是否存在，并對(duì)鑒別腫瘤、出血、腦積水、腦水腫有一定幫助。
DSA對(duì)腦內(nèi)血管圖像顯示清晰，轉(zhuǎn)移性腫瘤常由于血供豐富可形成腫瘤著色圖像，有利于了解腦內(nèi)血管走向或斷流等改變，也可為選擇治療提供信息定期檢查CT、MRI，有利于及時(shí)對(duì)比觀察，盡早發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。
3、腰椎穿刺：留取腦脊液作常規(guī)和病理細(xì)胞學(xué)檢查，離心沉淀或使用濾器可提高陽(yáng)性率，然而常須反復(fù)檢查；必要時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)及有關(guān)病毒學(xué)方面的檢查腰椎穿刺常選用22號(hào)針，穿刺前應(yīng)作眼底檢查，對(duì)有視盤水腫者穿刺放液應(yīng)慢，留腦脊液應(yīng)少，為安全考慮可先進(jìn)行脫水治療。
五、治療方案：
（一）內(nèi)科治療急救處置：
1、糖皮質(zhì)激素：為治療惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移繼發(fā)性腦水腫的極重要的有效的輔助藥物，常用的藥物有地塞米松，甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍），潑尼松（強(qiáng)的松）它可阻斷腫瘤毒性代謝對(duì)血管的影響；其臨床療效出現(xiàn)較快，可維持6～48h，甚至可達(dá)3～7天可使60%～80%病人的臨床癥狀緩解。
2、滲透療法：應(yīng)用滲透性利尿劑以減少腦細(xì)胞外液量和全身性水分。常用藥物有甘露醇、尿素、山梨醇或甘油，須靜脈注入或快速靜脈滴入。這類藥物進(jìn)入血管后隨血管內(nèi)與細(xì)胞外間隙出現(xiàn)的滲透壓梯度差，使水順利地由腦細(xì)胞間隙透過(guò)血腦屏障返回血管，并隨滲透性利尿劑由腎排出。顱內(nèi)壓隨腦細(xì)胞間隙水分減少而降低，改善腦血流，一般在用藥后15～30min內(nèi)可改善癥狀和體征，2h左右作用最強(qiáng)，如不作其他治療，4～6h后顱內(nèi)壓不僅可再次增高，而且可出現(xiàn)“反跳”，顱內(nèi)壓比治療前更高，因此應(yīng)根據(jù)病情每6、8或12h給藥1次，甘露醇或山梨醇為1～2g/kg，尿素為0.5～1g/kg，甘油為1g/kg即使堅(jiān)持治療，幾周內(nèi)病情可因腦轉(zhuǎn)移灶增大而再度加重。在滲透療法時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，為配合滲透性利尿劑也可加用呋塞米。
3、冬眠低溫：在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物的保護(hù)下，加用物理降溫使機(jī)體處于低溫狀態(tài)保護(hù)血腦屏障、防止腦水腫、降低腦代謝率和耗氧量、減輕內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦組織的繼發(fā)性損傷。分為輕度低溫（33－35℃）、中度低溫（28－32℃）、超深低溫（<16℃），臨床上多采用輕度低溫或中度低溫。
常用冬眠合劑及其作用特點(diǎn)
4、腦轉(zhuǎn)移的緊急或急救處置：當(dāng)病人受到急性或亞急性功能障礙或神經(jīng)損傷，出現(xiàn)癥狀或體征如發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐、精神意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作或習(xí)性改變，可能為腦轉(zhuǎn)移癌增大或出血腦脊液回流受阻、腦水腫或交通性水腦、顱內(nèi)壓增高、電解質(zhì)紊亂肝腎功能損傷或中樞神經(jīng)系感染。病變可以突然發(fā)生或隱匿進(jìn)展。這類情況就須臨床緊急緩解癥狀同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體檢、腦CT或MRI檢查，或其他特殊檢查，以確定臨床癥狀發(fā)生的原因，盡快采用內(nèi)科和（或）外科手段糾正主要病因。根據(jù)病情需要立即采用的非特異性治療。
（二）放療：放療是腦轉(zhuǎn)移非手術(shù)治療中最有效的治療為鞏固已取得顱內(nèi)壓增高癥的療效，常須加用放療。
（三）化療：化療以亞硝脲類對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶的療效較好。
（四）外科治療：對(duì)孤立性或局限性多發(fā)轉(zhuǎn)移癌瘤爭(zhēng)取手術(shù)切除，以減低腦壓和獲得病理診斷。對(duì)腦室阻塞、顳側(cè)或小腦轉(zhuǎn)移灶已失去代償機(jī)能、對(duì)滲透療法未能緩解、對(duì)放療抗拒、手術(shù)后復(fù)發(fā)或有轉(zhuǎn)移灶并發(fā)癥（出血感染或腦脊液滯流）的有生命威脅者，一般均需外科緊急減壓，包括腦室穿刺引流、分流術(shù)開顱減壓、放置減壓裝置、切除腫瘤或（和）清除血塊及止血。
第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高