第六節(jié)　腸　外　瘺

一、發(fā)病特點(diǎn)：急性或慢性炎癥和特異性感染，先有彌漫性或局限性腹膜炎，腹腔膿腫的過程，膿腫自行穿破或手術(shù)切開后，開始表現(xiàn)為腸外瘺。

二、臨床表現(xiàn)：

腹部手術(shù)創(chuàng)傷或感染后，開始有腹痛、腹脹及體溫升高，繼而發(fā)生局限性或彌漫性腹膜炎，腹內(nèi)膿腫征象，以后膿腫向腹壁切口或引流口穿破，形成長時間排出膿液、消化液或氣體的創(chuàng)口。嚴(yán)重時可見外口有外翻的腸粘膜形成的唇狀瘺；較小的腸外瘺可表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的感染性竇道，竇口長期間隙性排出少許腸內(nèi)容物或氣體。由于瘺口周圍皮膚長期受到流出消化液的浸漬或腐蝕，常發(fā)生糜爛和出血。

患者同時有不同程度的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和低蛋白血癥等內(nèi)環(huán)境失衡表現(xiàn)，如缺水、浮腫和消瘦，�？梢�起腸袢間膿腫、瘺口周圍膿腫而出現(xiàn)體溫、血象升高等感染癥狀，嚴(yán)重者可引起膿毒癥，最后可致多器官功能障礙。

三、診斷要點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面（如感染切口、引流管孔）有腸液、氣體溢出，甚至可見到腸管或腸粘膜，腸外瘺的診斷既已明確�？诜�亞甲藍(lán)、瘺管造影、消化道鋇餐可進(jìn)一步明確瘺管部位、大小、長度及走行范圍、遠(yuǎn)端有無梗阻等情況。

四、治療方案：

1、控制感染：在瘺的早期，如引流不暢，在進(jìn)行剖腹探查時，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，并作多處引流；或擴(kuò)大瘺口以利引流。早期主要應(yīng)用雙套管作持續(xù)負(fù)壓引流，將漏出的腸液盡量引流至體外，提高管狀瘺的自愈率與縮短愈合時間。

2、營養(yǎng)支持：

（1）瘺管發(fā)生后早期或腸道功能未恢復(fù)時，可應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)。如需較長時間應(yīng)用全胃腸道外營養(yǎng)者，應(yīng)補(bǔ)給谷氨酰胺。

（2）在瘺口遠(yuǎn)側(cè)或近側(cè)具有功能的小腸超過150cm時，可經(jīng)鼻胃管(用于低位小腸瘺、結(jié)腸瘺等)、空腸造口插管或經(jīng)瘺口插管(用于十二指腸側(cè)瘺、胃腸吻合口瘺、食管空腸吻合口瘺等)灌注要素飲食。

（3）不論應(yīng)用何種營養(yǎng)支持方法，均要求有適當(dāng)?shù)臒崮芘c蛋白供應(yīng)質(zhì)量，以達(dá)到正氮平衡。

3、手術(shù)治療：腸瘺的手術(shù)方式有瘺口局部腸袢楔形切除縫合術(shù)、腸段切除吻合術(shù)、腸瘺部腸袢曠置術(shù)與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補(bǔ)術(shù)等。以腸段切除吻合術(shù)最為常用，腸漿肌層片用于修復(fù)腸段難以切除的瘺。手術(shù)指征：①未愈的管狀瘺：影響管狀瘺愈合的因素有結(jié)核、腫瘤、遠(yuǎn)側(cè)腸袢梗阻、異物存留、瘺口附近有殘余膿腫、瘺管瘢痕化或上皮化等；②唇狀瘺：很少能自愈。