第二節(jié)　顱骨骨折

一、發(fā)病特點(diǎn)：顱骨骨折是指頭部骨骼中的一塊或多塊發(fā)生部分或完全斷裂的疾病，多由于鈍性沖擊引起。顱骨結(jié)構(gòu)改變大多不需要特殊處理，但如果伴有受力點(diǎn)附近的顱骨內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)損傷，如血管破裂、腦或顱神經(jīng)損傷，腦膜撕裂等，則需要及時(shí)處理，否則可引起顱內(nèi)血腫、神經(jīng)功能受損、顱內(nèi)感染及腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）顱蓋骨折：顱蓋骨折即穹窿部骨折，其發(fā)生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有三種主要形態(tài)，即線形骨折、粉碎骨折和凹陷骨折。骨折的形態(tài)、部位和走向與暴力作用方向、速度和著力點(diǎn)有密切關(guān)系。線形骨折的骨折線常通過(guò)上矢狀竇、橫竇及腦膜血管溝，可導(dǎo)致顱內(nèi)出血；凹陷性骨折常為接觸面較小的鈍器打擊或頭顱碰撞在凸出的物體上所致，著力點(diǎn)附近顱骨多全層陷入顱內(nèi)，可有腦受壓的癥狀和體征；粉碎凹陷骨折伴有著力部骨片凹陷，常為接觸區(qū)較大的重物致傷，不僅局部顱骨凹曲變形，陷入明顯，同時(shí)，顱骨整體變形較大，造成多數(shù)以著力點(diǎn)為中心的放射狀骨折。硬腦膜常為骨碎片所刺破，腦損傷均較嚴(yán)重，除局部有沖擊傷之外，常有對(duì)沖性腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。

(二) 顱底骨折

顱底骨折絕大多數(shù)是線形骨折，多為顱蓋骨折延伸到顱底，個(gè)別為凹陷骨折，也可由間接暴力所致。按其發(fā)生部位分為：顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。

1、顱前窩骨折：累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛瘀血斑(熊貓眼)以及廣泛球結(jié)膜下出血等表現(xiàn)。其中“熊貓眼”對(duì)診斷又重要意義。若腦膜、骨膜均破裂，則合并腦脊液鼻漏及/或氣顱，使顱腔與外界交通，故有感染可能，應(yīng)視為開(kāi)放性損傷。腦脊液鼻漏早期多呈血性，須與鼻衄區(qū)別。此外，前窩骨折還常有單側(cè)或雙側(cè)嗅覺(jué)障礙，眶內(nèi)出血可致眼球突出，若視神經(jīng)受波及或視神經(jīng)管骨折，尚可出現(xiàn)不同程度的視力障礙。

2、顱中窩骨折：中窩骨折往往累及巖骨而若累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻滑，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。若累及顳骨巖部，可損傷內(nèi)耳結(jié)構(gòu)或中耳腔，病人常有第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聽(tīng)力障礙和面神經(jīng)周圍性癱瘓，腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時(shí)，則合并腦脊液耳漏，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，可誤認(rèn)為鼻漏。若累及蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)部，可能損傷垂體或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)。若骨折傷及頸動(dòng)脈海綿竇段，可因動(dòng)靜脈瘺的形成而出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音；破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。

3、顱后窩骨折：累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。若累及枕骨基底部，可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血斑；枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折，可合并后組腦神經(jīng)(第Ⅸ一Ⅻ腦神經(jīng))損傷。

三、輔助檢查：

（一）顱蓋骨折的診斷：對(duì)閉合性顱蓋骨折，若無(wú)明顯凹陷僅為線形骨折時(shí)，單靠臨床征象難以確診，常須行X線平片檢查始得明確。即使對(duì)開(kāi)放性骨折，如欲了解骨折的具體情況，特別是骨折碎片進(jìn)人顱內(nèi)的位置和數(shù)目，仍有賴于X線攝片檢查。

（二）顱底骨折的診斷：顱底骨折絕大多數(shù)都是由顱蓋部骨折線延伸至顱底而致，少數(shù)可因頭顱擠壓傷所造成。顱底骨折的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，X線平片不易顯示顱底骨折，對(duì)診斷無(wú)所益。CT掃描可利用窗寬和窗距的調(diào)節(jié)清楚顯示骨折的部位，不但對(duì)眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無(wú)腦損傷，故有重要價(jià)值。對(duì)腦脊液漏有疑問(wèn)時(shí)，可收集流出液作葡萄糖定量檢測(cè)來(lái)確定。有腦脊液漏存在時(shí)，實(shí)際屬于開(kāi)放性腦損傷。

四、治療方案：

（一）顱蓋骨折的治療：顱蓋骨折的治療原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征：

1、骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上；

2、大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內(nèi)壓增高者；

3、因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或顱內(nèi)壓增高者也應(yīng)手術(shù)整復(fù)或摘除陷入之骨折。若缺損過(guò)大，則應(yīng)留待日后擇期修補(bǔ)。術(shù)前必須作好充分的輸血設(shè)備，以防止骨折整復(fù)時(shí)大出血。術(shù)后應(yīng)密切觀察以防出血。

（二）顱底骨折的治療：顱底骨折多數(shù)無(wú)需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。多數(shù)腦脊液漏能在兩周左右自行停止。持續(xù)四周以上或伴顱內(nèi)積氣經(jīng)久不消時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，進(jìn)行腦脊液瘺修補(bǔ)，封閉瘺口。對(duì)碎骨片壓迫引起的視神經(jīng)或面神經(jīng)損傷，應(yīng)盡早手術(shù)去除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨折屬于開(kāi)放傷，需給予抗生素治療。