第三節(jié)　胃　腫　瘤

一、胃    癌

（一）發(fā)病特點：胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1。其發(fā)病原因不明,可能與多種因素,如生活習慣、飲食種類、環(huán)境因素、遺傳素質(zhì)、精神因素等有關,也與慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、手術后殘胃 ，以及長期幽門螺桿菌(HP)感染等有一定的關系。

（二）胃癌的分型：

1、形態(tài)分型：

（1）早期胃癌：不論范圍大小，早期病變僅限于粘膜及粘膜下層�？煞致∑鹦停ㄏ⑷庑停�、淺表型（胃炎型）和凹陷型（潰瘍型）三型。Ⅱ型中又分Ⅱa（隆起表淺型），Ⅱb（平坦表淺型）及Ⅱc（凹陷表淺型）三個亞型。以上各型可有不同的組合。如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等。早期胃癌中直徑在5～10mm者稱小胃癌，直徑＜5mm稱微小胃癌。

（2）中晚期胃癌：也稱進展型胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉(zhuǎn)移。

A、蕈傘型（或息肉樣型）：約占晚期胃癌的1/4，癌腫局限，主要向腔內(nèi)生長，呈結節(jié)狀、息肉狀，表面粗糙如菜花，中央有糜爛、潰瘍，亦稱結節(jié)蕈傘型。癌腫呈盤狀，邊緣高起，中央有潰瘍者稱盤狀蕈傘型。胃竇小彎后壁有一腫物突出胃腔，略呈分葉狀，表面不平呈顆粒狀，并見有糜爛。腫物基部稍狹小，呈亞蒂型，周圍粘膜未見明顯浸潤

B、潰瘍型：約占晚期胃癌的1/4。又分為局限潰瘍型和浸潤潰瘍型，前者的特征為癌腫局限，呈盤狀，中央壞死。常有較大而深的潰瘍；潰瘍底一般不平，邊緣隆起呈堤狀或火山口狀，癌腫向深層浸潤，常伴出血、穿孔。浸潤潰瘍型的特征為癌腫呈浸潤性生長，常形成明顯向周圍及深部浸潤的腫塊，中央壞死形成潰瘍，常較早侵及漿膜或發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移。

C、浸潤型：此型也分為兩種，一種為局限浸潤型，癌組織浸潤胃壁各層，多限于胃竇部，浸潤的胃壁增厚變硬，皺壁消失，多無明顯潰瘍和結節(jié)。浸潤局限于胃的一部分者，稱“局限浸潤型”。另一種是彌漫浸潤型，又稱皮革胃，癌組織在粘膜下擴展，侵及各層，范圍廣，使胃腔變小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水腫而無潰瘍。

D、混合型：同時并存上述類型的兩種或兩種以上病變者。

E、多發(fā)癌：癌組織呈多灶性，互不相連。如在萎縮性胃炎基礎上發(fā)生的胃癌即可能屬于此型，且多在胃體上部。

2、組織分型：根據(jù)組織結構可分為4型。

①腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌與粘液腺癌，根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化與低分化3種；

②未分化癌；

③粘液癌（即印戒細胞癌）；

④特殊類型癌：包括腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌等。

（三）轉(zhuǎn)移途徑:

1、直接播散：浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內(nèi)、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。癌細胞脫落時也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。

2、淋巴結轉(zhuǎn)移：占胃癌轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結。晚期癌可能轉(zhuǎn)移至主動脈周圍及膈上淋巴結。由于腹腔淋巴結與胸導管直接交通，故可轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結。

3.血行轉(zhuǎn)移：部分患者外周血中可發(fā)現(xiàn)癌細胞，可通過門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，并可達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。

（四）臨床表現(xiàn)：早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹，隨著病情進展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難；幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)；腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。腹部持續(xù)疼痛常提示腫瘤擴展超出胃壁，如鎖骨上淋巴結腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等。晚期胃癌病人�？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。

（五）UICC/TNM分期法：UICC/TNM分期法的修正次數(shù)比較少，最新的版本是第6版（2002年）。UICC/TNM系統(tǒng)是純臨床的分期，疾病的分期應該在治療之前確定出來。但是，對于胃癌來說，手術發(fā)現(xiàn)對其分期必不可少，因為只有在手術之后才可以確定出主要的預后因素。UICC/TNM系統(tǒng)它使用胃壁的浸潤度（T）、原發(fā)病灶附近轉(zhuǎn)移的胃周圍淋巴結（N）和是否存在遠處轉(zhuǎn)移（M），包括胃周圍以外的淋巴結，作為分期的標準。N期由最少15個淋巴結中轉(zhuǎn)移呈陽性的淋巴結的數(shù)目決定（N1為1～6個，N2為7～15個，N3為>15個）。TNM分級最新的版本（2002年，第6版）將pT2 pT2a和pT2b亞組，分別代表局限在肌層和漿膜下層。






表中Ⅳ期胃癌包括如下幾種情況：N3淋巴結有轉(zhuǎn)移、肝臟有轉(zhuǎn)移H1、腹膜有轉(zhuǎn)移P1、腹腔脫落細胞檢查陽性CY1和其他遠隔轉(zhuǎn)移M 1，包括胃周以外的淋巴結、肺臟、胸膜、骨髓、骨、腦、腦脊膜、皮膚等。

（六）診斷要點： 纖維胃鏡檢查及胃脫落細胞學診斷，是胃癌診斷的最主要的方法。X線胃鋇餐檢查尤其是鋇劑、空氣雙重對比方法，對于檢出胃壁微小病變很有價值，是診斷胃癌不可缺少的方法之一。胃液分析、四環(huán)素熒光試驗、胃癌免疫學診斷檢查對胃癌的診斷都有一定的價值。

（七）治療方案：胃癌治療至今仍以手術為主，術后根據(jù)不同的病理檢查結果，輔以藥物治療。胃癌的治療原則是：

1、Ⅰ、Ⅱ期胃癌根治性手術后，病理檢查癌細胞分化良好，可以免化療，Ⅱ期患者術后應做化療。

2、Ⅲ期胃癌根治性手術后應該化療、必要時輔以放射治療。

3、Ⅳ期胃癌，只要原發(fā)病灶允許，患者一般情況能承受麻醉和手術，應爭取做姑息性切除術，以提高患者的生活質(zhì)量，術后輔以中藥或化療。

（一）手術治療：近年來癌瘤切除率已提高至75%左右，主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高。術后服用中藥真情散可以提高治愈率。胃癌手術種類有：

1、根治性切除術：根治性切除手術有根治性切除和擴大根治性切除兩種術式。

（1）根治性切除范圍應包括原發(fā)病灶，連同胃遠端的2/3或4/5，全部大、小網(wǎng)膜，十二指腸第一部分和區(qū)域淋巴結以及局部受浸潤的臟器整塊切除，胃或十二指腸斷端無癌細胞殘癌。（2）擴大根治性切除范圍除了上述內(nèi)容外，還要切除全胃或鄰近受侵犯的橫結腸、肝左葉、脾臟，胰體尾和賁門左、脾脈管旁的淋巴結等。以上兩種手術方式的選擇直至目前尚無統(tǒng)一意見，主要分歧點是胃切除范圍和淋巴結清除的范圍。

2、姑息性切除術：凡胃癌已有腹膜或淋巴結廣泛轉(zhuǎn)移時，而原發(fā)腫瘤可以切除，病人一般情況能耐受手術者，可以放阡姑息性胃切除術。這種手術可以減輕病人中毒癥狀，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并發(fā)癥。術后再輔以化療、中藥真情散治療，可以延長病人的生存期。

3、短路手術：適用于晚期胃癌不能手術切除，同時伴有梗阻的病人。如幽門竇部癌合并幽門梗阻者可作結腸前或結腸后胃空腸吻合術。胃賁門癌伴有梗阻時可作空腸食管側(cè)側(cè)吻合術，后者常需開胸才能完成手術，手術適應證應嚴于前者。一般捷徑手術不能提高療效，但能減輕病人痛苦，提高其生存質(zhì)量。手術固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在等，復發(fā)轉(zhuǎn)移幾率非常高。運用中藥真情散術后長期治療，可以防止復發(fā)和轉(zhuǎn)移

（二）放射治療：放射并發(fā)癥較多，甚至引起部分功能喪失；對于晚期腫瘤患者，放射治療效果并不完好。同時體質(zhì)較差，年齡偏大的患者，繼續(xù)放療只能導致虛弱的生命更加垂危，加速了患者死亡，一般采取中藥真情散進行治療。胃腺癌放射敏感性低，單獨放療或與化療綜合治療后腫瘤縮小50%以上的只占60%，腫瘤完全消失者僅10%，因此，胃癌不能單獨用放療來根治，放療在胃癌治療中的作用主要是輔助性的或姑息性的。多用于綜合治療，放療的主要形式有術前放療、術中放療、術后放療和姑息性放療等四種。據(jù)文獻報道術前放療可使根治手術切除率提高20%左右，使中晚期胃癌5年生存率提高10%～25%。

（三）化學治療：胃癌切除術后除少數(shù)病人外，大多需行術后化療。其原因系術后可能殘存有癌細胞，或者有的胃癌手術難以完全清除，或者通過淋巴或血液系統(tǒng)存在轉(zhuǎn)移病灶。實踐證明胃癌術后配合化療與單純性手術比較，前者生存期要長，術后復發(fā)較少。這就是醫(yī)生為什么常常在術前給病人安排化療的道理。晚期胃癌不能手術切除，或僅有一部分可以行姑息切除術，因此，化療已成為晚期胃癌的主要治療方法，臨床多采用聯(lián)合化療方案。

（四）中醫(yī)治療：中晚期胃癌手術的可能性不大，即便能夠手術也僅為姑息性的局部切除，臨床上，中晚期胃癌的治療多采用放化療聯(lián)合中醫(yī)藥治療的綜合手段，以充分結合各治療方法的優(yōu)勢。放化療對癌細胞均有較為直接的抑制作用，但二者也會對人體免疫系統(tǒng)造成損傷，多數(shù)患者在進行一段時期的放療或化療后，會出現(xiàn)白細胞減少，骨髓抑制，脫發(fā)，乏力等一系列癥狀，身體機能嚴重下降，對治療的順利進行不利。因此，中晚期胃癌患者應結合中藥真情散進行治療，其治療胃癌的優(yōu)勢在于一方面可以增強放化療的治療效果，提高其敏感性，一方面能減輕放化療對人體機能的損傷，使得治療得以順利進行，效果比單純西醫(yī)治療為好，患者生存質(zhì)量更高，生存時間也更長。

（五）免疫治療： 當前，以細胞免疫療法為首的細胞生物治療己經(jīng)初露鋒芒，成為胃癌生物治療中重要的發(fā)展方向。細胞免疫療法，其全稱為過繼性免疫細胞療法，是指向胃癌患者轉(zhuǎn)輸具有抗胃癌活性的免疫細胞(特異性和非特異性的)，直接殺傷胃癌或激發(fā)機體的免疫應答殺傷胃癌細胞。臨床上是指將體外激活的自體或異體免疫效應細胞輸注給患者，以殺傷患者體內(nèi)的胃癌細胞的一種治療方式。

主要包括：

①非特異性免疫增強劑有：卡介苗、短小棒狀桿菌、香菇多糖等；

②過繼性免疫制劑有淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK）、細胞毒性T細胞（CTL）等以及一些細胞因子，如白細胞介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）等。（六）基因治療：主要有抑癌基因治療、自殺基因治療、反義基因治療、核酶基因轉(zhuǎn)染治療和基因免疫治療等，雖然這些方法目前多數(shù)還僅限于動物實驗，但正在逐步走向成熟，有望將來成為胃癌治療的新方法。

二、胃 肉 瘤

（一）胃惡性淋巴瘤

1、發(fā)病特點：系指原發(fā)于胃而起源于粘膜下層淋巴組織的惡性腫瘤,也可為全身惡性淋巴瘤的一部分。何杰金病與非問杰金淋巴瘤的影像學診斷不盡相同,但兩者鑒別困難。術前明確診斷者不足10%，多被認為胃癌及潰瘍病，只是術后經(jīng)病理檢查才能明確診斷。因其臨床癥狀無特殊性，主要病理變化又不在胃粘膜表面，所以影響各種檢查的陽性率。

2、臨床表現(xiàn)：無特異性，常被誤診為胃潰瘍或胃癌。早期癥狀類似一般胃病，常有上腹痛、厭食。較晚期患者因覆蓋粘膜壞死和潰瘍形成，而出現(xiàn)消化道出血，少數(shù)人有不規(guī)則發(fā)熱，上腹部可觸到包塊。肝脾腫大、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)。半數(shù)以上病人胃液內(nèi)游離酸缺乏。半數(shù)以上病人胃液內(nèi)游離酸缺乏。

3、診斷要點：確定診斷需滿足以下條件：無淺表淋巴結腫大；血白細胞總數(shù)和分數(shù)正常；胸片無縱膈淋巴結腫大；肝、脾正常；手術時除胃周淋巴結腫大，無腸系膜淋巴結等其它組織受累。

X線鋇餐檢查、CT和胃鏡等可輔助診斷。但確診率較低，易漏診。內(nèi)經(jīng)超聲掃描診斷率較高。X線鋇餐檢查可見下列表現(xiàn)：①多發(fā)性潰瘍，或位于胃后壁或小彎側(cè)的大而淺表潰瘍；②胃粘膜上多數(shù)不規(guī)則圓形充盈缺損，所謂“鵝卵石樣改變”；③胃壁浸潤范圍較大，但不太僵硬，仍可見蠕動通過；④充盈缺損周圍出現(xiàn)明顯肥大的粘膜皺襞；⑤胃壁腫塊較大，但不引起梗阻。

4、治療方案：應按病變范圍行胃次全切除術或全胃切除術，爭取較徹底切除原發(fā)瘤及附近淋巴結，術后應輔助化療及放射治療。

（二）胃間質(zhì)瘤

1、發(fā)病特點：是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分。間質(zhì)瘤作為一個較新的概念，應該涵蓋了以前所謂的“胃腸道平滑肌瘤”或“胃腸道平滑肌肉瘤”。胃腸道的間質(zhì)瘤是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤.其惡性程度目前較經(jīng)典的是根據(jù)腫瘤大小以及有絲分裂指數(shù)(MI)來評估.如腫瘤直徑<2cm,MI<5/50高倍視野則認為是良性的。胃腸道間質(zhì)瘤是一種獨立的腫瘤，臨床并非十分罕見。

2、臨床表現(xiàn)：GISTs的癥狀依賴于腫瘤的大小和位置，通常無特異性。胃腸道出血是最常見癥狀。而在食管，吞咽困難癥狀往往也常見。部分病人因腸穿孔就診，可增加腹腔種植和局部復發(fā)的風險。

3、診斷要點：根據(jù)病人消化道出血或不時的臨床表現(xiàn)，結合內(nèi)鏡檢查如胃鏡、腸鏡檢查的非粘膜發(fā)生腫瘤結果，CT或內(nèi)鏡超聲顯示的發(fā)生于胃腸道壁的腫瘤，可作出初步的診斷。消化道造影可幫助診斷腫瘤在胃腸道的確切位置及大致范圍。但臨床診斷不足以確診GISTs。GISTs的確診最終需病理切片及免疫組化的結果。典型的GISTs免疫組化表型為CD117和CD34陽性。近30%病例中SMA陽性，少部分病例S－100和Desmin肌間蛋白陽性。但少數(shù)病例（<5%）CD117陰性，且存在一些CD117陽性的非GISTs腫瘤。因此，GISTs的免疫組化診斷也并非絕對的，尚需結合臨床和一般病理結果，有時需通過免疫組化排除其它腫瘤。

4、治療方案：傳統(tǒng)的GISTs治療以手術治療為主，雖最近在GISTs病理及基礎研究取得很大進展，新的化療藥物研究也取得了一定的進展，但手術治療仍是目前取得臨床治愈的最佳治療方法。

三、胃的良性腫瘤

（一）發(fā)病特點：胃良性腫瘤約占胃腫瘤3％～5％，分為上皮性腫瘤(源于胃壁黏膜上皮組織的腺瘤或息肉樣腺瘤)和間質(zhì)性腫瘤(源于胃壁間葉組織的平滑肌瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤。臨床上最多見的分別是胃腺瘤和胃平滑肌瘤。

（二）臨床表現(xiàn)：上腹部不適或腹痛；消化道出血；賁門梗阻或幽門梗阻及腹部包塊等。X線鋇餐、胃鏡、超聲及CT檢查等有助于確診。

（三）治療方案：原則上主張確診后積極的手術治療。