第三節(jié)　有芽孢厭氧菌感染

一、破 傷 風(fēng)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：破傷風(fēng)是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和黏膜，故破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。病菌是梭狀芽孢桿菌，革蘭氏陽性厭氧菌。平時(shí)存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中常見。此菌對環(huán)境有很強(qiáng)的抗力，能耐煮沸。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、前軀癥狀：是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等。

2、典型癥狀：是在肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣，通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨后順序?yàn)槊娌勘砬榧�、頸、背、腹、四肢肌，最后為膈肌。

3、相應(yīng)表現(xiàn)：張口困難（牙關(guān)緊閉）、蹙眉、口角下縮、咧嘴"苦笑"、頸部強(qiáng)直、頭后仰；當(dāng)背、腹肌同時(shí)收縮，因背部肌群較為有力．軀干因而扭曲成弓、結(jié)合頸、四肢的屈膝、彎肘、半握拳等痙攣?zhàn)藨B(tài)，形成"角弓反張"或"側(cè)弓反張"；膈肌受影響后，發(fā)作時(shí)面唇青紫，通氣困難，可出現(xiàn)呼吸暫停。

4、發(fā)作特點(diǎn)：上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而誘發(fā)。間隙期長短不一，發(fā)作頻繁者，常示病情嚴(yán)重。發(fā)作時(shí)神志清楚，表情痛苦，每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。強(qiáng)烈的肌痙攣，可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留。持續(xù)的呼吸肌和膈肌痙攣，可造成呼吸驟停。病人死亡原因多為窒息、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。

5、病程：病程一般為3～4周，如積極治療、不發(fā)生特殊并發(fā)癥者，發(fā)作的程度可逐步減輕，緩解期平均約1周。但肌緊張與反射亢進(jìn)可繼續(xù)一段時(shí)間；恢復(fù)期問還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如幻覺、言語、行動錯(cuò)亂等，但多能自行恢復(fù)。

（三）診斷要點(diǎn)：依據(jù)受傷史、典型臨床表現(xiàn)以及無破傷風(fēng)預(yù)防免疫接種史，破傷風(fēng)一般均可及時(shí)診斷，故作臨床診斷時(shí)不要求常規(guī)作厭氧培養(yǎng)和細(xì)菌學(xué)證據(jù)。

（四）治療方案：破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，死亡率高，尤其是新生兒和吸毒者，為此要采取積極的綜合治療措施，包括清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。

1、處治傷口：傷口內(nèi)存留壞死組織、引流不暢者，應(yīng)在抗毒血清治療后，在良好麻醉、控制痙攣下進(jìn)行傷口處理、充分引流，局部可用3%過氧化氫溶液沖洗。有的傷口看上去已愈合．應(yīng)仔細(xì)檢查痂下有無竇道或死腔。

2、抗毒素的應(yīng)用：目的是中和游離的毒素。所以只在早期有效，毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則難收效。分別由肌肉注射與靜脈滴入。靜脈滴入應(yīng)稀釋于5%葡萄糖溶液中．緩慢滴入。用藥前應(yīng)作皮內(nèi)過敏試驗(yàn)。連續(xù)應(yīng)用或加大劑量并無意義，且易致過敏反應(yīng)和血清病。破傷風(fēng)人體免疫球蛋白在早期應(yīng)用有效，一般只用一次。

3、鎮(zhèn)靜解痙：病人入院后，應(yīng)住隔離病室，避免光、聲等刺激；避免騷擾病人。據(jù)情可交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，以減少病人的痙攣和痛苦�？晒┻x用的藥物有：10%水化氯醛，保留灌腸量，苯巴比妥鈉肌肉注射，地西泮肌肉注射或靜脈滴注，一般每日一次。病情較重者，可用冬眠1號合劑，靜脈緩慢滴人，但低血容量時(shí)忌用。痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用硫噴妥鈉緩慢靜注，但要警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制。用于已作氣管切開者比較安全。但新生兒破傷風(fēng)要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物，可酌情用洛貝林、可拉明等。

4、防治并發(fā)癥：主要并發(fā)癥在呼吸道，如窒息、肺不張、肺部感染；防止發(fā)作時(shí)掉下床、骨折、咬傷舌等；對抽搐頻繁、藥物又不易控制的嚴(yán)重病人，應(yīng)盡早進(jìn)行氣管切開，以便改善通氣，清除呼吸道分泌物，必要時(shí)可進(jìn)行人工輔助呼吸；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止交叉感染；已并發(fā)肺部感染者，根據(jù)菌種選用抗生素，如傷口有混合感染，則相應(yīng)選用抗菌藥物，青霉素，肌內(nèi)注，或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風(fēng)梭菌，也可給甲硝唑，分次口服或靜脈滴注，持續(xù)7～10天。

5、支持治療：由于病人不斷陣發(fā)痙攣，出大汗等，故每日消耗熱量和水分丟失較多。因此要十分注意營養(yǎng)（高熱量、高蛋白、高維生素）補(bǔ)充和水與電解質(zhì)平衡的調(diào)整。必要時(shí)可采用中心靜脈腸外營養(yǎng)。

二、氣性壞疽

（一）發(fā)病特點(diǎn)：亦稱梭狀芽孢桿菌性肌壞死，是由梭狀芽孢桿菌引起的特異性感染，致病菌產(chǎn)生外毒素引起嚴(yán)重的毒血癥及肌肉組織的廣泛壞死，如不及時(shí)診治，可喪失肢體或危及生命，發(fā)生氣性壞疽主要有三個(gè)因素：①有梭狀芽胞桿菌污染傷口 即產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、生孢子梭狀芽胞桿菌及溶組織梭狀芽胞桿菌，其中以產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌較為常見，通常數(shù)種細(xì)菌混合感染更為常見。② 組織失活 傷口內(nèi)有失活的或有血液循環(huán)障礙的組織，尤其是肌肉組織。③局部環(huán)境 適合厭氧桿菌生長的缺氧環(huán)境。

（二）臨床表現(xiàn)：因創(chuàng)傷性質(zhì)與細(xì)菌種類不同，潛伏期長短不一，短者數(shù)小時(shí)，長者5～6天，一般為1～4天。

1、全身表現(xiàn)：早期出現(xiàn)神情不安、口唇皮膚蒼白、脈快，在數(shù)小時(shí)內(nèi)變?yōu)閼n慮、恐懼或精神欣快。在感染發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)以前，傷員神志一直清醒，有時(shí)表情淡漠，面色灰白，并大量出汗，體溫可高達(dá)38-39℃，體溫與脈搏可不成比例，脈搏100-140次/分，細(xì)弱無力，節(jié)律不齊。隨著感染的發(fā)展，毒血癥加重，體溫可高達(dá)41℃左右。血壓在早期正常，后期則下降。伴有血紅蛋白下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。晚期有嚴(yán)重貧血及脫水，有時(shí)有黃疸，致循環(huán)衰竭。

2、局部表現(xiàn)：先有傷肢沉重、疼痛，感覺敷料或石膏包扎過緊，用止痛藥效果不佳。傷口周圍水腫，指壓留有白色壓痕。傷口內(nèi)有漿液血性滲出液，可含氣泡。分泌物涂片可查出革蘭陽性粗大桿菌。觸診有捻發(fā)音，氣體的出現(xiàn)也不盡一致，有些出現(xiàn)早，有些后期方明顯，以產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌為主者，產(chǎn)氣早而多；以水腫梭狀芽胞桿菌為主者，則氣體形成晚或無氣體。有氣時(shí)X線片可見深層軟組織內(nèi)存有氣體影。傷口常有硫化氫惡臭味。根據(jù)菌種不同可有辛辣、甜酸、臭或惡臭等不同氣味。后期肢體高度腫脹，皮膚出現(xiàn)水皰，膚色呈棕色有大理石樣斑紋或黑色。肌肉由傷口膨出者，呈磚紅色而至橄欖綠色，最后呈黑色腐肉。

（三）診斷要點(diǎn)：本病的診斷依靠臨床表現(xiàn)，外傷或手術(shù)傷口處疼痛加重，伴全身毒性反應(yīng)、發(fā)熱、組織中積氣等均支持本病的診斷。傷口檢得Cp的意義不大，80%以上的外傷性傷口內(nèi)存在梭菌而無感染的依據(jù)，若氣體量增加或呈線性或沿肌肉和筋膜面擴(kuò)展，則提示為本��；在病程后期，肌束內(nèi)可見到氣體積聚。

（四）治療方案：

1、手術(shù)：

（1）手術(shù)方法：一是再次清創(chuàng)，二是對全身毒血癥狀嚴(yán)重、肢體壞死已無法保留者，施行截肢。再清創(chuàng)時(shí)，充分暴露傷口，作廣泛多處的縱深切口，徹底切除壞死組織，直到能見出血的健康組織為止。如感染僅限于某一筋膜腔，可把受累肌肉全部切除，術(shù)后敞開傷口。整個(gè)肢體均壞死者，如不截肢將加重全身毒血癥，有生命危險(xiǎn)者，應(yīng)果斷截肢。在正常部位用快速高位截?cái)嘈g(shù)，如截肢部位必須通過受累組織時(shí)，應(yīng)把殘端皮膚縱行切開，并將殘余的受累肌肉從起點(diǎn)全部切除，截肢后不縫合傷口。手術(shù)時(shí)禁用止血帶。手術(shù)中，用3%過氧化氫或1：4000高錳酸鉀液反復(fù)沖洗傷口，并持續(xù)滴注；繼續(xù)輸液，視情況給予輸血。

（2）術(shù)后護(hù)理：全身支持治療，適當(dāng)輸血、輸液，保持每天尿量在1500毫升以上，有助于毒素的排泄。給予易消化的高營養(yǎng)飲食。傷口敞開，每半小時(shí)用3%過氧化氫液沖洗傷口1次或用1∶4000高錳酸鉀液持續(xù)滴入傷口，直至傷口感染完全被控制。

2、抗生素治療：大劑量青霉素鈉靜脈滴注，每日1000～2000萬U，控制梭狀芽孢桿菌感染，青霉素過敏者可用克林霉素，甲硝唑500mg，每6～8h1次，靜脈滴注，對厭氧菌有效。

3、紫外線強(qiáng)紅斑量照射：紫外線照射傷口，對本癥有較好的療效。照射范圍包括傷口及其周圍5-10厘米的健康皮膚，用量為強(qiáng)紅斑量，局部炎癥控制后減量，直至可作二期縫合或植皮時(shí)為止。

4、高壓氧：高壓氧治療并不能代替手術(shù)。用高壓氧治療氣性壞疽取得了滿意的療效，用2～3個(gè)絕對大氣壓，每次2～4小時(shí)，第一天3次，第二、三天各2次，通常3～4天即可控制病情。