第二節(jié)　顱內(nèi)動脈瘤

一、發(fā)病特點：顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈內(nèi)腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出，顱內(nèi)動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。過去人們稱之為先天性腦動脈瘤，事實上先天性腦動脈瘤占腦動脈瘤的70%～80%。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）動脈瘤破裂出血表現(xiàn)：動脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，患者劇烈頭痛，形容如“頭要炸開”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強直，克氏征陽性。也可能出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。部分患者出血前有勞累，情緒激動等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。

（二）局灶表現(xiàn)：取決于動脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動脈瘤大小。動眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動脈～后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。有時局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，此時應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，患者可出現(xiàn)偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，患者可有視力視野障礙。

（三）分類：動脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時機，評價療效，國際常采用小時unt五級分類法：1、一級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直。2、二級：頭痛較重，頸強直，除動跟神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。3、三級：輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。4、四級：半昏述、偏癱，早期去腦強直和植物神經(jīng)障礙。5、五級：深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài)。

三、輔助檢查：

（一）血常規(guī)，血沉及尿常規(guī)：一般無特異性變化，動脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞增多的程度相一致，早期可出現(xiàn)蛋白尿，糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。

（二）腰穿：動脈瘤未破裂時，腰穿腦脊液檢查多無異常變化，在破裂出血時，腰穿是診斷動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。

（三）腦脊液生化檢查：糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右，有人認(rèn)為腦脊液中每1萬個紅細(xì)胞溶解可增高150mg/L的蛋白質(zhì)，一般在出血后8～10天蛋白質(zhì)增高幅度最大，以后逐漸下降，另外，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無紅色或黃色變化，對聯(lián)苯胺無陽性反應(yīng)。

（四）CT、MRI掃描：雖然在確定動脈瘤的存在，大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，卻安全，迅速，患者無痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時采用，并能反復(fù)多次隨診觀察。

（五）體感誘發(fā)電位檢查：刺激正中神經(jīng)時可記錄體感誘發(fā)電位，顱內(nèi)動脈瘤患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者。

（六）多普勒超聲檢查：對術(shù)前頸總動脈，頸內(nèi)動脈，頸外動脈及椎基底動脈的供血情況，結(jié)扎這些動脈后或顱內(nèi)外動脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計。

（七）腦血管造影：最后確定診斷有賴于腦血管造影，凡患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血，自發(fā)的Ⅲ-Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查。

四、治療方案：

（一）顱內(nèi)動脈瘤非手術(shù)治療：主要目的在于防止再出血和控制動脈痙攣等，適用于下述情況：①患者病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱；②診斷不明確需進(jìn)一步檢查；③患者拒絕手術(shù)或手術(shù)失��；④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。

（二）顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療：顱內(nèi)動脈瘤患者發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)早期手術(shù)（夾閉瘤蒂或栓塞動脈瘤），術(shù)中采取保護(hù)腦的措施（甘露醇，巴比妥類藥，異氟烷），術(shù)后擴容治療，目前對于腦前半循環(huán)動脈瘤及后半循環(huán)的動脈瘤，椎基底動脈連接部動脈瘤，小腦前下動脈及小腦后下動脈動脈瘤在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)，而對基底動脈及大腦后動脈第一部分的動脈瘤多等待其神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術(shù)。

（三）特殊類型動脈瘤的治療：

1、多發(fā)性動脈瘤 ：出血機會較單發(fā)者為多，故有人主張?zhí)幚硪粋�動脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個為好，此外，利用一個切口在一次手術(shù)中治療所有動脈瘤對患者最為有利，如果瘤體相距較遠(yuǎn)，則需分期手術(shù)，分期手術(shù)應(yīng)首先處理出血或有出血傾向的動脈瘤，根據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀的綜合分析，約96%的出血動脈瘤能被分辨出來，對多發(fā)動脈瘤的處理與單發(fā)動脈瘤一樣，手術(shù)死亡率亦相似。

2、巨型動脈瘤 ：約1/5患者由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術(shù)治療。手術(shù)治療除防止動脈瘤破裂出血外，還應(yīng)解除占位。手術(shù)是巨大動脈瘤首選方法。手術(shù)難點：1顯露瘤蒂；2保持載瘤動脈通暢；3解除巨大動脈瘤的占位效應(yīng)。方法：1切除巨大動脈瘤后再造載瘤動脈，適用于瘤蒂可辨認(rèn)者；2用窗式成角動脈瘤夾塑形、再造載瘤動脈、適用于無蒂、動脈瘤內(nèi)無血栓者；3頸內(nèi)動脈分期結(jié)扎，二期手術(shù)動脈瘤孤立減壓術(shù)，適用于頸內(nèi)動脈海綿竇段巨大動脈瘤、瘤壁與海綿竇硬腦膜合二為一，無法分離直接夾閉者。

3、未破裂過的動脈瘤：部分學(xué)者主張定期隨訪觀察，但大多數(shù)提倡盡早手術(shù)。

（四）介入治療：是將可脫卸的球囊或彈簧圈脫卸在動脈瘤內(nèi)，閉塞動脈瘤，并保持載瘤動脈通暢。適應(yīng)癥：1動脈瘤的病人開顱手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)者；2手術(shù)沒有完全夾閉動脈瘤者；3動脈瘤難以夾閉，或因全身情況不適合開顱手術(shù)者。