第二節(jié)　腦疝

顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度，使一部份腦組織移位，通過一些孔隙，被擠壓致壓力低的部位，即為腦疝，根據(jù)發(fā)生部位和所疝出組織的不同，可分為小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮疝和小腦幕切跡上疝等。

一、小腦幕切跡疝

（一）發(fā)病特點(diǎn)：小腦幕切跡疝是由于幕上一側(cè)的病變，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬鉤回向下移位，擠入小腦幕裂孔，壓迫小腦幕切跡內(nèi)的中腦、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈和中腦導(dǎo)水管，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀、體征和后果，即小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。

（二）病因：常見病因有（1）外傷所致顱內(nèi)幕上血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫；（2）感染，如顱內(nèi)膿腫；（3）顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤；（4）顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變。

（三）臨床表現(xiàn)：

1、顱內(nèi)壓增高：患者在原有病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安等表現(xiàn)；

2、意識(shí)障礙：顱內(nèi)壓增高失代償以后，病人意識(shí)進(jìn)行性加重，安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安，進(jìn)而轉(zhuǎn)為嗜睡、意識(shí)朦朧或淺昏迷，晚期呈深昏迷，無意識(shí)，對(duì)一切刺激均無反應(yīng)；

3、瞳孔變化：瞳孔兩側(cè)不等大，患側(cè)最初動(dòng)眼神經(jīng)受到刺激，興奮性增高，出現(xiàn)一過性的瞳孔縮小，進(jìn)而逐漸開始散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍；晚期雙側(cè)瞳孔均明顯散大，對(duì)光反射消失，眼球固定不動(dòng)，多呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)；

4、錐體束征：一般表現(xiàn)為輕度的對(duì)側(cè)上下肢肌力稍弱和肌張力增高等；由于同側(cè)大腦腳受壓，出現(xiàn)對(duì)側(cè)上下肢癱瘓，包括中樞性面癱、肌張力高、腱反射亢進(jìn)和病理反射陽(yáng)性。有時(shí)由于腦干背推擠向?qū)��?cè)移位，致使對(duì)側(cè)大腦腳與對(duì)側(cè)小腦幕游離緣相擠，造成腦疝同側(cè)的偏癱。

5、生命體征改變：輕微的脈搏、呼吸減慢，最后呼吸先停。晚期又稱中樞衰竭期，生命中樞開始衰竭，出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸，脈搏頻而微弱，血壓和體溫下降，最后呼吸先停止。此時(shí)進(jìn)行心臟按壓使之復(fù)跳，輔助呼吸和給予升壓藥物，則心跳血壓仍可維持一段時(shí)間。

（四）治療方案：急救措施及治療

腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，一旦有腦疝表現(xiàn)，應(yīng)求早期診斷，由于腦疝晚期腦干受損嚴(yán)重，即使積極搶救，預(yù)后仍不良，因此在做出腦疝診斷的同時(shí)，應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則（參見本章第一節(jié)），快速靜脈輸注高滲液降低顱內(nèi)壓，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。當(dāng)確診后，根據(jù)病情迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備，著重去除病因，如手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤；梗阻性腦積水，應(yīng)立即性腦室穿刺外引流等。腦疝患者在病灶被切除后，疝出的腦組織大多可以自行還納，表現(xiàn)為散大的瞳孔已縮小，患者意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)。如難以確診或雖確診而病因無法去除時(shí)，可選用下列姑息性手術(shù)，以降低顱內(nèi)高壓和搶救腦疝。

1、側(cè)腦室體外引流術(shù)：經(jīng)額、眶或枕部快速鉆顱或錐顱，穿刺側(cè)腦室并安置引流管行腦脊液體外引流，以迅速降低顱內(nèi)壓，緩解病情。特別適用于嚴(yán)重腦積水患者，這是常用的顱腦手術(shù)前的輔助性搶救措施之一。

2、腦脊液分流術(shù)：腦積水的患者可施行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。側(cè)腦室-心房分流術(shù)現(xiàn)已較少應(yīng)用。導(dǎo)水管梗阻或狹窄者可行池分流術(shù)或?qū)�水管疏通術(shù),可選用側(cè)腦室-枕大池分流術(shù)或?qū)�水管疏通術(shù)。

3、減壓術(shù)：小腦幕切跡疝時(shí)可采用顳肌下減壓術(shù)；枕骨大孔疝時(shí)可采用枕肌下減壓術(shù)；重度顱腦損傷致嚴(yán)重腦水腫而顱內(nèi)壓增高時(shí)，可采用去骨瓣減壓術(shù)，但目前已較少應(yīng)用；以上方法稱為外減壓術(shù)。在開顱手術(shù)中可能會(huì)遇到腦組織腫脹膨出，此時(shí)可將部分非功能區(qū)腦葉切除，以達(dá)到減壓目的，稱為內(nèi)減壓術(shù)。

二、枕骨大孔疝

（一）發(fā)病特點(diǎn)：枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，大多發(fā)生于顱后窩血腫或占位病變，直接引起幕下顱腔壓力嚴(yán)重增高，使小腦扁桃體受擠壓，向下疝出；另外多見于小腦幕切跡疝的中、晚期，此時(shí)幕上壓力增高傳到小腦幕下，因而最后也將并發(fā)枕骨大孔疝。枕骨大孔疝有急性疝出和慢性疝出兩種。

（二）臨床表現(xiàn)：

急性與慢性枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)有急緩之分。急性發(fā)病時(shí)，以延髓急性損害癥狀為主，顱神經(jīng)與頸神經(jīng)損害癥狀次之，在延髓有軸性下移時(shí)，頸神經(jīng)根；有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛劇烈，有陣發(fā)性加重，惡心、嘔吐頻繁；生命體征改變，出現(xiàn)較早而且明顯，呼吸、脈搏減慢，血壓升高，強(qiáng)迫頭位，四肢肌張力減低，肌力減退。慢性腦疝過程為漸進(jìn)性。意識(shí)障礙與瞳孔變化發(fā)生較晚，一旦出現(xiàn)，繼之即可能出現(xiàn)生命中樞衰竭表現(xiàn)，很快出現(xiàn)潮式呼吸以及呼吸停止，脈搏快而微弱，血壓下降。

枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝的不同點(diǎn)為生命體征和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，而瞳孔變化和意識(shí)障礙在晚期才出現(xiàn)；而小腦幕切跡疝時(shí)，瞳孔和意識(shí)障礙出現(xiàn)較早，延髓生命中樞功能受累表現(xiàn)出現(xiàn)在后。

（三）治療方案：

基本上與小腦幕切跡疝相同。首先，因多伴有梗阻性腦積水，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦室穿刺引流和給予脫水藥物，以降低顱內(nèi)壓，然后處理原發(fā)的顱后窩病變。手術(shù)時(shí)將枕骨大孔后緣和第一頸椎后弓切除，硬腦膜敞開，解除小腦扁桃體疝的壓迫。慢性疝如小腦扁桃體疝與蛛網(wǎng)膜下腔有粘連時(shí)，可行粘連分解術(shù)，必要時(shí)可在軟膜下吸出部分水腫和出血的小腦扁桃體組織，以解除中孔壓迫，使腦脊液循環(huán)通路恢復(fù)通暢。對(duì)呼吸驟停者，應(yīng)立即予輔助呼吸并同時(shí)行腦室穿刺引流，同時(shí)給予靜脈內(nèi)注射脫水藥物，如自主呼吸恢復(fù)，可緊急行顱后窩開顱術(shù)以清除原發(fā)病灶。