第二節(jié)　損傷性食管狹窄

一、發(fā)病特點：損傷性食管狹窄可由食管外傷、醫(yī)源性損傷以及放射線治療引起，但最常見的原因為吞服強酸、強堿等引起的食管化學(xué)性腐蝕傷。堿性腐蝕劑使蛋白溶解、脂肪皂化，水分吸收而使組織脫水，在溶解同時產(chǎn)生大量熱量加重組織損害，食管腔為弱堿性環(huán)境，因此損傷嚴(yán)重。酸性腐蝕劑則使蛋白發(fā)生凝固性壞死，損傷一般較表淺，因胃內(nèi)為酸性環(huán)境，故對胃損傷嚴(yán)重。若腐蝕劑濃度低而吞服量少時，僅引起食管粘膜表淺損傷，愈合后則不形成瘢痕狹窄；若腐蝕劑濃度高且吞服量多時，損傷深達(dá)肌層，則愈合后必然引起瘢痕狹窄。

二、臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)及診斷食管狹窄的主要癥狀為吞咽困難。若為腐蝕傷所致的吞咽困難，大約在傷后10天左右隨著炎癥、水腫好轉(zhuǎn)而癥狀減輕，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。但若灼傷嚴(yán)重，隨著瘢痕增生及收縮，形成瘢痕狹窄，病人再度出現(xiàn)逐漸加重的吞咽困難，嚴(yán)重者流質(zhì)飲食及唾液均不能下咽，營養(yǎng)狀況逐步惡化，脫水、貧血及消瘦。兒童將影響生長發(fā)育。

三、診斷要點：根據(jù)食管鏡檢查可將食管腐蝕傷分為三度。

Ⅰ度：傷及粘膜或粘膜下層，有粘膜充血、水腫及輕度上皮脫落，預(yù)后好，無后遺癥；

Ⅱ度：損傷超過粘膜下層并侵及肌層，除充血、水腫、表面壞死、潰瘍及纖維蛋白滲出外，食管蠕動差，大多形成瘢痕狹窄；

Ⅲ度：累及食管全層及周圍組織，除上述改變外，尚有深度潰瘍、焦痂，甚至可引起食管穿孔，形成縱隔炎，可因出血、敗血癥、休克而死亡，幸存者可產(chǎn)生嚴(yán)重瘢痕狹窄。瘢痕形成多在傷后3周左右開始，逐漸加重，6個月大多瘢痕穩(wěn)定，狹窄不再加重。43052119800605497064010219610526063X330881198805050529

四、治療方案：

1．急診處理對吞服腐蝕劑后立即就診的病人，可根據(jù)吞服腐蝕劑類型、濃度及劑量，初步判斷損傷嚴(yán)重程度，嚴(yán)重者給予靜脈輸液、鎮(zhèn)靜、止痛，如有喉水腫應(yīng)作氣管切開�？山o病人飲用少量開水或牛奶稀釋，量不宜過多，否則可誘發(fā)嘔吐，加重?fù)p傷�，F(xiàn)不主張用相應(yīng)的弱酸或弱堿液中和，因中和可產(chǎn)生氣體及熱而加重?fù)p傷。對較重的病人應(yīng)置鼻胃管除用作飼食和給藥外，尚可起支撐作用，防止食管閉鎖。

2．瘢痕狹窄的預(yù)防食管腐蝕傷后早期可采用藥物、食管擴(kuò)張及食管腔內(nèi)置管支撐等方法治療。常用藥物為糖皮質(zhì)激素，但單用可加重感染，應(yīng)同時使用廣譜抗生素。食管擴(kuò)張可在傷后10天左右開始，每周1次；逐漸延長至每月一次，擴(kuò)張至食管直徑1．5cm而不再縮小才算成功，一般擴(kuò)張需半年至一年。擴(kuò)張時操作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，探條逐漸加大，以免引起食管穿孔。

3．瘢痕狹窄的手術(shù)治療嚴(yán)重食管瘢痕狹窄需行手術(shù)治療，如為食管腐蝕傷，則應(yīng)在傷后6個月，病變穩(wěn)定后手術(shù)。局限性瘢痕狹窄可作成形手術(shù)，廣泛性食管狹窄病例則需行食管重建。常用手術(shù)方法有：①結(jié)腸代食管術(shù)對廣泛食管狹窄病例，經(jīng)腹切取帶血管蒂的結(jié)腸通過胸骨后隧道送至頸部與頸部食管或下咽吻合，下端與胃吻合，狹窄段食管曠置；②食管胃吻合術(shù)廣泛食管狹窄，瘢痕食管曠置較少采用食管胃頸部吻合。但如瘢痕狹窄局限于中下段食管，而胃無明顯損傷者，可經(jīng)左胸切除食管，于頸部行食管胃吻合。如瘢痕狹窄局限于下段食管，切除瘢痕狹窄段食管，在胸內(nèi)行食管胃吻合。