第四節(jié)　短腸綜合征

一、發(fā)病特點(diǎn)：短腸綜合征是由于不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個(gè)臨床癥候群，多由廣泛小腸切除、小腸短路手術(shù)造成保留腸管過少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙、腹瀉和營(yíng)養(yǎng)障礙。嚴(yán)重者可危及病人生命。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）腹瀉： 廣泛小腸切除術(shù)后引起腹瀉的原因包括：食物內(nèi)容物通過時(shí)間縮短，繼發(fā)于乳糖和其他碳水化合物吸收功能障礙。

（二）胃液高分泌狀態(tài)及消化性潰瘍 ：胃高分泌狀態(tài)是廣泛小腸切除術(shù)后的一個(gè)重要特征。不僅造成嚴(yán)重的消化性潰瘍病，而且對(duì)短腸綜合征吸收功能造成進(jìn)一步損害，造成黏膜彌漫性潰瘍。

（三）營(yíng)養(yǎng)障礙 小腸廣泛切除術(shù)后，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的吸收均發(fā)生障礙，導(dǎo)致熱卡不足、體重減輕、疲乏，兒童可導(dǎo)致發(fā)育緩慢。

（四）腸道高草酸和腎結(jié)石： 回腸切除和回腸疾病后腎結(jié)石發(fā)病率增高。

（五）細(xì)菌過度生長(zhǎng)： 炎性腸道病如Crohn病或放射性腸炎導(dǎo)致的腸間瘺、小腸狹窄、空回腸短路及回結(jié)腸切除術(shù)后，病人易出現(xiàn)細(xì)菌過度繁殖，空回腸短路后由于盲袢內(nèi)淤積增加，可引起細(xì)菌過度繁殖；回結(jié)腸切除病人則可能與回盲瓣功能喪失有關(guān)，可導(dǎo)致結(jié)腸細(xì)菌大量反流入小腸。

三、診斷要點(diǎn)：本病的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。

四、治療方案：

（一）非手術(shù)治療：

1、急性期：

（1）維持機(jī)體的水、電解質(zhì)和酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)。

（2）防治感染： 選擇抗厭氧菌和需氧菌的抗生素。當(dāng)病人持續(xù)發(fā)熱應(yīng)及時(shí)行B超或CT檢查，以早期發(fā)現(xiàn)腹部膿腫并有效處理。

（3）控制腹瀉 ：禁食及胃腸外營(yíng)養(yǎng)可抑制胃腸道蠕動(dòng)和分泌，延緩胃腸道的排空，減輕腹瀉的程度。腹瀉難以控制者，可應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和合成類似物皮下注射。

2、適應(yīng)期：殘存腸管開始出現(xiàn)代償變化，腹瀉次數(shù)趨于減少。在保證足夠營(yíng)養(yǎng)攝入的前提下，逐步用腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代替靜脈營(yíng)養(yǎng)，以預(yù)防小腸黏膜刷狀緣的酶活性減低。應(yīng)早日恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。此期，還應(yīng)注意補(bǔ)充脂溶性維生素、維生素B12、鈣、鎂、鐵、礦物質(zhì)藥物制劑。

3、維持期：此期殘存小腸功能已得到最大代償，通常能耐受口服飲食，不需限制脂肪及將液體與固體分開，但仍有30%的患者在該期出現(xiàn)吸收不良現(xiàn)象，需定期測(cè)定血漿維生素、礦物質(zhì)、微量元素濃度，并予補(bǔ)充調(diào)節(jié)治療。如經(jīng)過非手術(shù)治療仍不能奏效的短腸綜合征，則需考慮手術(shù)治療。

（二）外科治療：其目的是通過增加腸吸收面積或減慢腸運(yùn)輸時(shí)間（延緩食糜排空）以增加小腸的吸收能力。

1、減慢腸運(yùn)輸?shù)挠嘘P(guān)手術(shù)方式

（1）小腸腸段倒置術(shù)： 將一段小腸倒置吻合使倒置的腸管呈逆蠕動(dòng)，能減慢腸運(yùn)輸和改變肌電活動(dòng)，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。

（2）結(jié)腸間置術(shù)： 利用結(jié)腸蠕動(dòng)緩慢且腸段蠕動(dòng)沖擊少見的特點(diǎn)，將結(jié)腸間置于空腸或回腸間，延長(zhǎng)腸運(yùn)輸時(shí)間。

（3）小腸瓣或括約肌再造術(shù): 廣泛切除小腸同時(shí)又切除了回盲部的病人預(yù)后極差，本術(shù)式主要為此類病例所設(shè)計(jì)。

2、增加腸表面面積的手術(shù)方式：小腸縮窄延長(zhǎng)術(shù)：將一段小腸，沿長(zhǎng)軸切開一分為二，并注意將腸系膜血管分開，以保持各自的血供，分別縫合成為兩個(gè)細(xì)的腸管，其直徑為原腸管的一半長(zhǎng)度。該手術(shù)方式適合腸段擴(kuò)張的病人特別是患兒，但有潛在的并發(fā)癥如吻合處多發(fā)粘連及狹窄。

3、小腸移植：是治療短腸綜合征最理想和最有效的方法，其適應(yīng)于需要永久依賴TPN的患者。但由于較高的死亡率以及排斥反應(yīng)等并發(fā)癥，使其尚不能在臨床廣泛開展。