第二節(jié)　腸　梗　阻

一、發(fā)病特點(diǎn)：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱腸梗阻。它是常見(jiàn)的外科急腹癥之一。有時(shí)急性腸梗阻診斷困難，病情發(fā)展快，常致患者死亡。目前的死亡率一般為5%～10%，有絞窄性腸梗阻者為10%～20%。水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)、血容量下降休克、以及患者年齡大合并心肺功能不全等常為死亡原因。

二、分  類：對(duì)腸梗阻的分類是為了便于對(duì)病情的認(rèn)識(shí)、指導(dǎo)治療和對(duì)預(yù)后的估計(jì)，通常有下列幾種分類方法。

（一）按病因分類：

1、機(jī)械性腸梗阻 臨床上最常見(jiàn)，是由于腸內(nèi)、腸壁和腸外各種不同機(jī)械性因素引起的腸內(nèi)容通過(guò)障礙。

2、動(dòng)力性腸梗阻 是由于腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)所致，并無(wú)腸腔狹窄，又可分為麻痹性和痙攣性兩種。前者是因交感神經(jīng)反射性興奮或毒素刺激腸管而失去蠕動(dòng)能力，以致腸內(nèi)容物不能運(yùn)行；后者系腸管副交感神經(jīng)過(guò)度興奮，腸壁肌肉過(guò)度收縮所致。有時(shí)麻痹性和痙攣性可在同一患者不同腸段中并存，稱為混合型動(dòng)力性腸梗阻。

3、血運(yùn)性腸梗阻 是由于腸系膜血管內(nèi)血栓形成，血管栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)功能喪失，使腸內(nèi)容物停止運(yùn)行。

（二）按腸壁血循環(huán)分類：

1、單純性腸梗阻 有腸梗阻存在而無(wú)腸管血循環(huán)障礙。

2、絞窄性腸梗阻 有腸梗阻存在同時(shí)發(fā)生腸壁血循環(huán)障礙，甚至腸管缺血壞死。

（三）按腸梗阻程度分類：可分為完全性和不完全性或部分性腸梗阻。

（四）按梗阻部位分類：可分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。

（五）按發(fā)病輕重緩急分類：可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。

（六）閉襻型腸梗阻：是指一段腸襻兩端均受壓且不通暢者，此種類型的腸梗阻最容易發(fā)生腸壁壞死和穿孔。

腸梗阻的分類是從不同角度來(lái)考慮的，但并不是絕對(duì)孤立的。如腸扭轉(zhuǎn)可既是機(jī)械性、完全性，也是絞窄性、閉襻性。不同類型的腸梗阻在一定條件下可以轉(zhuǎn)化，如單純性腸梗阻治療不及時(shí)，可發(fā)展為絞窄性腸梗阻。機(jī)械性腸梗阻近端腸管擴(kuò)張，最后也可發(fā)展為麻痹性腸梗阻。不完全性腸梗阻時(shí)，由于炎癥、水腫或治療不及時(shí)，也可發(fā)展成完全性腸梗阻。

三、臨床表現(xiàn)：

（一）粘連性腸梗阻

1、全身情況：梗阻早期多無(wú)明顯改變，可伴有惡心、嘔吐、腹疼、腹脹、排便排氣停止等癥。晚期可出現(xiàn)體液丟失的體征。發(fā)生絞窄時(shí)可出現(xiàn)全身中毒癥狀及休克。

2、腹部多有如下情況：①有腹部手術(shù)史、外傷史者可見(jiàn)腹壁切口瘢痕；②病人可有腹脹，且腹脹多不對(duì)稱；③多數(shù)可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波；④腹部壓痛在早期多不明顯，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)明顯壓痛；⑤梗阻腸襻較固定時(shí)可捫及壓痛性包塊；⑥腹腔液增多或腸絞窄者可有腹膜刺激征或移動(dòng)性濁音；⑦腸梗阻發(fā)展至腸絞窄、腸麻痹前均表現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)，并可聞及氣過(guò)水聲或金屬音。

（二）絞窄性腸梗阻

1、腹痛為持續(xù)性劇烈腹痛，頻繁陣發(fā)性加劇，無(wú)完全休止間歇，嘔吐不能使腹痛腹脹緩解。

2、嘔吐出現(xiàn)早而且較頻繁。

3、早期即出現(xiàn)全身性變化，如脈率增快，體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，或早期即有休克傾向。

4、腹脹：低位小腸梗阻腹脹明顯，閉襻性小腸梗阻呈不對(duì)稱腹脹，可觸及孤立脹大腸襻，不排氣排便。

5、連續(xù)觀察：可發(fā)現(xiàn)體溫升高，脈搏加快，血壓下降，意識(shí)障礙等感染性休克表現(xiàn)，腸鳴音從亢進(jìn)轉(zhuǎn)為減弱。

6、明顯的腹膜刺激征。

7、嘔吐物為血性或肛門(mén)排出血性液體。

8、腹腔穿刺為血性液體。

四、診斷要點(diǎn)：

（一）粘連性腸梗阻：

1、實(shí)驗(yàn)室檢查 梗阻早期一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白，血細(xì)胞比容，二氧化碳結(jié)合力，血清鉀、鈉、氯及尿便常規(guī)。

2、輔助檢查 X線立位腹平片檢查：梗阻發(fā)生后的4～6小時(shí)，腹平片上即可見(jiàn)脹氣的腸袢及多數(shù)氣液平面。如立位腹平片表現(xiàn)為一位置固定的咖啡豆樣積氣影，應(yīng)警惕有腸絞窄的存在。

（二）絞窄性腸梗阻：

1、實(shí)驗(yàn)室檢查 ①白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞核左移，血液濃縮。②代謝性酸中毒及水電解質(zhì)平衡紊亂。③血清肌酸激酶升高。

2、輔助檢查 X線立位腹平片表現(xiàn)為固定孤立的腸襻，呈咖啡豆?fàn)�，假腫瘤狀及花瓣?duì)�，且腸間隙增寬。

五、治療方案：

（一）粘連性腸梗阻：

1、非手術(shù)療法：對(duì)于單純性、不完全性腸梗阻，特別是廣泛粘連者，一般選用非手術(shù)治療；對(duì)于單純性腸梗阻可觀察24～48小時(shí)，對(duì)于絞窄性腸梗阻應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，一般觀察不宜超過(guò)4～6小時(shí)�；�礎(chǔ)療法包括禁食及胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，防治感染及毒血癥。還可采用中藥及針刺療法。

2、手術(shù)療法：粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或病情加重；或懷疑為絞窄性腸梗阻，特別是閉襻性腸梗阻；或粘連性腸梗阻反復(fù)頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量時(shí)，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。①粘連帶或小片粘連行簡(jiǎn)單切斷分離。②小范圍局限緊密粘連成團(tuán)的腸襻無(wú)法分離，或腸管已壞死者，可行腸切除吻合術(shù)，如腸管水腫明顯，一期吻合困難，或病人術(shù)中情況欠佳，可先行造瘺術(shù)。③如病人情況極差，或術(shù)中血壓難以維持，可先行腸外置術(shù)。④腸襻緊密粘連又不能切除和分離者，可行梗阻部位遠(yuǎn)、近端腸管側(cè)側(cè)吻合術(shù)。⑤廣泛粘連而反復(fù)引起腸梗阻者可行腸排列術(shù)。

（二）絞窄性腸梗阻：

1、絞窄性小腸梗阻，一經(jīng)診斷應(yīng)立即手術(shù)治療，術(shù)中根據(jù)絞窄原因決定手術(shù)方法。

2、如病人情況極嚴(yán)重，腸管已壞死，而術(shù)中血壓不能維持，可行腸外置術(shù)方法，待病情好轉(zhuǎn)再行二期吻合術(shù)。