第一節(jié)　蛛網(wǎng)摸下腔出血

一、發(fā)病特點(diǎn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。分為自發(fā)性和外傷性兩類，本節(jié)僅講述自發(fā)性SAH。SAH預(yù)后差，總死亡率為了25％，幸存者致殘率達(dá)達(dá)50％。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦（脊髓）血管畸形最常見。

二、臨床表現(xiàn)：各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。

(一）出血表現(xiàn)：起病急驟，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。半數(shù)病人出現(xiàn)精神癥狀，意識(shí)模糊，煩躁不安，定向力障礙。以一過性意識(shí)障礙多見。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷。

（二）神經(jīng)功能損害：以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多見，提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈－后交通動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈瘤，出血后20％出現(xiàn)偏癱。

（三）腦血管痙攣表現(xiàn)：出血后1周出現(xiàn)暫時(shí)性局灶性定位體征、進(jìn)行性意識(shí)障礙、腦膜刺激征，青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無(wú)腦膜刺激征。

（四）癲癇：有約10％以上的病人會(huì)出現(xiàn)癲癇。

（五）心律失常：一半的病人有心電圖改變，T波增寬倒置，S-T段升高或降低。

（六）其他臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。

三、診斷要點(diǎn)：突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，伴或不伴意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征，可高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。如CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，腰穿壓力明顯增高和血性腦脊液，眼底檢查玻璃體下片塊狀出血等可臨床確診。

四、治療方案：

1、出血急性期絕對(duì)臥床、嚴(yán)密觀察生命體征，有明顯意識(shí)障礙的病人應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)病房。預(yù)防深靜脈血栓形成。頭疼劇烈者給予止痛劑、鎮(zhèn)靜劑，保持大便通暢。

2、伴顱內(nèi)壓增高時(shí)，應(yīng)用甘露醇脫水治療，給予地塞米松或甲潑尼松龍減輕腦水腫。合并腦室內(nèi)出血或腦積水，可行腦室穿刺外引流。

3、如病情允許，盡早行腦血管造影，已明確出血原因，針對(duì)病因治療，如開顱動(dòng)脈瘤夾閉、動(dòng)靜脈畸形或腦腫瘤切除等。

4、測(cè)量中心靜脈壓，維持電解質(zhì)平衡，SAH后可能發(fā)生低鈉血癥。

5、雖然抗纖溶酶藥物治療可降低再出血率，但可能引起局灶性腦缺血。

6、癲癇是再出血的潛在危險(xiǎn)因素，出血早期預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥物。

7、出血早期可應(yīng)用尼莫地平抗血管痙攣。