一、克羅恩病
（一）發(fā)病特點：克羅恩病是一種原因不明的腸道炎癥性疾病，在胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。本病和慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎兩者統(tǒng)稱為炎癥性腸病。本病臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸梗阻，伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，不易根治。許多病人出現(xiàn)并發(fā)癥，需手術(shù)治療，而術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。本病又稱局限性腸炎、局限性回腸炎、節(jié)段性腸炎和肉芽腫性腸炎。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹痛 、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成 、肛門直腸周圍病變。
2、全身表現(xiàn)：發(fā)熱 、營養(yǎng)障礙 （貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣、骨質(zhì)疏松）等癥、急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。
3、腸外表現(xiàn)：部分病人有虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、慢性肝炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎等，偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。
4、并發(fā)癥：腸梗阻、便血、腸穿孔。
（三）診斷要點：除臨床表現(xiàn)外，下列檢查可協(xié)助確診。
1、血液檢查：可見白細(xì)胞計數(shù)增高，紅細(xì)胞及血紅蛋白降低，與失血、骨髓抑制及鐵、葉酸和維生素B12等吸收減少有關(guān)。血細(xì)胞比容下降，血沉增快。黏蛋白增加、白蛋白降低。血清鉀、鈉、鈣、鎂等可下降。
2、糞便檢查：可見紅、白細(xì)胞，隱血試驗呈陽性。3、場吸收功能試驗：因小腸病變作廣泛腸切除或伴有吸收不良者，可作腸吸收功能試驗，以進(jìn)一步了解小腸功能。4、結(jié)腸鏡檢查：是診斷克羅恩病最敏感的檢查方法。主要風(fēng)險為腸穿孔和出血。
5、鋇劑灌腸檢查：鋇影呈跳躍征象。用于不宜做結(jié)腸鏡檢查者。
6、X線小腸造影：通過觀察小腸的病變，確定腸腔狹窄部位。
7：CT檢查：可同時觀察整個腸道及其周圍組織的病變，對于腹腔膿腫等并發(fā)癥有重要的診斷價值。
（四）治療方案：本病尚無特殊治療方法。
1、無并發(fā)癥時，支持療法和對癥治療十分重要，可緩解有關(guān)癥狀�；顒悠谝伺P床休息，給高營養(yǎng)、低渣飲食。嚴(yán)重病例宜暫禁食，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，采用腸內(nèi)或腸外高營養(yǎng)支持。貧血者可補充維生素B12、葉酸或輸血。低蛋白血癥可輸清蛋白或血漿。水楊酸偶氮磺胺吡啶、腎上腺皮質(zhì)激素或6-巰基嘌呤等藥控制活動期癥狀有效。解痙、止痛、止瀉和控制繼發(fā)感染等也有助于癥狀緩解。補充多種維生素、礦物質(zhì)可促進(jìn)體內(nèi)酶類和蛋白質(zhì)的合成，同時具有保護(hù)細(xì)胞膜作用。
2、手術(shù)治療用于完全性腸梗阻、腸瘺與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大出血，以及難以排除癌腫的患者。對腸梗阻要區(qū)分炎癥活動引起的功能性痙攣與纖維狹窄引起的機械梗阻，前者經(jīng)禁食、積極內(nèi)科治療多可緩解而不需手術(shù)，對沒有合并膿腫形成的瘺管，積極內(nèi)科保守治療有時亦可閉合，合并膿腫形成或內(nèi)科治療失敗的瘺管才是手術(shù)的指征。
二、急性出血性腸炎
（一）發(fā)病特點：急性出血性腸炎又稱急性壞死性腸炎，是—種好發(fā)于小腸的局限性急性出血壞死性炎癥，病變主要在空腸或回腸，甚至整個小腸，偶爾也可累及結(jié)腸。是一種危及生命的暴發(fā)性疾病，病因不清，其發(fā)病與腸道缺血、感染等因素有關(guān)，以春秋季節(jié)發(fā)病為多。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、病史：起病急，發(fā)病前多有不潔飲食史。受冷、勞累，腸道蛔蟲感染及營養(yǎng)不良為誘發(fā)因素。
2、腹痛：起病急驟，突然出現(xiàn)腹痛，也�？蔀樽钕劝Y狀，多在臍周。病初常表現(xiàn)為逐漸加劇的臍周或中上腹陣發(fā)性絞痛，其后逐漸轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性痛，并有陣發(fā)性加劇。
3、腹瀉、便血：腹痛發(fā)生后即可有腹瀉。糞便初為糊狀而帶糞質(zhì)，其后漸為黃水樣，繼之即呈白水狀或呈赤豆湯和果醬樣，甚至可呈鮮血狀或暗紅色血塊，糞便少而且惡臭。無里急后重。腹瀉嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水和代謝性酸中毒等。
4、惡心、嘔吐：常與腹痛、腹瀉同時發(fā)生。嘔吐物可為黃水樣、咖啡樣或血水樣，亦可嘔吐膽汁。
5、全身癥狀：起病后即可出現(xiàn)全身不適、虛弱和發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)熱，體溫一般在38～39℃，少數(shù)可達(dá)41～42℃，但發(fā)熱多于4～7天漸退，而持續(xù)2周以上者少見。
6、腹部體征：相對較少。有時可有腹部飽脹、見到腸型。臍周和上腹部可有明顯壓痛。早期腸鳴音可亢進(jìn)，而后可減弱或消失。
（三）診斷要點：除臨床表現(xiàn)外，下述檢查可協(xié)助確診。
1、血常規(guī)：周圍血白細(xì)胞計數(shù)增高，甚至高達(dá)40×109/L以上，以中性粒細(xì)胞增多為主，常有核左移。紅細(xì)胞及血紅蛋白常降低。
2、糞便檢查：外觀呈暗紅或鮮紅色，或隱血試驗強陽性，鏡下見大量紅細(xì)胞，偶見脫落的腸系膜。可有少量或中等量膿細(xì)胞。
3、X線檢查：腹部平片可顯示腸麻痹或輕、中度腸擴(kuò)張。鋇劑灌腸檢查可見腸壁增厚，顯著水腫，結(jié)腸袋消失。在部分病例尚可見到腸壁間有氣體，此征象為部分腸壁壞死，結(jié)腸細(xì)菌侵入所引起；或可見到潰瘍或息肉樣病變和僵直。部分病例尚可出現(xiàn)腸痙攣、狹窄和腸壁囊樣積氣。
（四）治療方案：
（一）非手術(shù)治療：①禁食、胃腸減壓；②糾正水電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡紊亂；③抗休克：迅速補充有效循環(huán)血容量。除補充晶體溶液外，應(yīng)適當(dāng)輸血漿、新鮮全血或人體血清白蛋白等膠體液；④抗生素：控制腸道內(nèi)感染可減輕臨床癥狀；⑤腎上腺皮質(zhì)激素：可減輕中毒癥狀，抑制過敏反應(yīng)，對糾正休克也有幫助，但有加重腸出血和促發(fā)腸穿孔的危險；⑥對癥療法：嚴(yán)重腹痛者可予度冷丁，高熱、煩躁者可給予吸氧、解熱藥、鎮(zhèn)靜藥或予物理降溫。
（二）手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)證：①有明顯腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔穿刺有膿性或血性滲液，懷疑有腸壞死或穿孔；②反復(fù)唱到大量出血，非手術(shù)無法控制；③腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療不能緩解，反而加重；④全身中毒癥狀無好轉(zhuǎn)，局部體征持續(xù)加重；⑤診斷不能確定者。
三、腸 結(jié) 核
（一）發(fā)病特點：腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌（TMB）引起的腸道慢性特異性感染。主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起。90%以上腸結(jié)核由人型結(jié)核桿菌引起，此外，飲用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的乳制品可因牛型結(jié)核桿菌而致病，腸結(jié)核感染可經(jīng)口、血行播散和鄰近器官結(jié)核的波及所致。結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核菌相互作用的結(jié)果，經(jīng)上述途徑獲得感染僅是致病的條件，只有當(dāng)入侵的結(jié)核菌數(shù)量較多，毒力較大，并有人體免疫功能異常、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時，才會發(fā)病。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、腹痛：多位于右下腹，因腸結(jié)核好發(fā)于回盲部。常有上腹或臍周疼痛，疼痛多為隱痛或鈍痛。有時進(jìn)餐可誘發(fā)腹痛伴便意，排便后即有不同程度緩解，并發(fā)腸梗阻時有腹絞痛。
2、腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。不伴有里急后重。糞便呈糊樣，重者含少量黏液、膿液，但便血少見。有時會出現(xiàn)腹瀉與便秘交替。
3、腹部包塊：常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛。病變腸段和周圍組織粘連，或同時有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核形成包塊。
4、全身癥狀：長期發(fā)熱，伴有盜汗�；颊呔氲 ⑾�、貧血，隨病程發(fā)展而出現(xiàn)維生素缺乏等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。可同時有腸外結(jié)核特別是活動性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。
5、無腸穿孔、腸梗阻或伴有腹膜結(jié)核等疾病時，只表現(xiàn)為右下腹以及臍周有壓痛。
（三）診斷要點：
1、臨床表現(xiàn)有長期發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉（或便秘）的青壯年患者。有上述臨床表現(xiàn)者應(yīng)注重下列檢查。
2、X線鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢并活檢。有下列條件之一可確診：病變組織病檢證實有結(jié)核結(jié)節(jié)或干酪樣病變；病變中找到結(jié)核桿菌；病變組織經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)或動物接種證實結(jié)核菌生長；手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變，腸系膜淋巴結(jié)活檢證實有結(jié)核病變。
（四）治療方案：腸結(jié)核的治療目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。強調(diào)早期治療，因為腸結(jié)核早期病變是可逆的。
1、早期治療包括：休息與營養(yǎng)；抗結(jié)核藥物；對癥治療。
2、手術(shù)治療：適應(yīng)證包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需剖腹探查者。
四、腸傷寒穿孔
（一）發(fā)病特點：腸傷寒穿孔是傷寒病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為2%～6%。接受手術(shù)治療的患者即使在穿孔后得到及時的手術(shù)治療，但因正處于疾病發(fā)展的高峰期，機體十分虛弱、抵抗力低下、一般情況較差，加之手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后傷寒病繼續(xù)存在致使死亡率仍然較高（20%～30%），因此仍需對本病有所認(rèn)識和警惕。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、典型腸傷寒表現(xiàn)：典型的腸傷寒有持續(xù)高熱、腹痛、便秘或腹瀉、肝脾腫大、相對緩脈和白細(xì)胞計數(shù)減低。
2、腸傷寒穿孔癥狀：常發(fā)生在出現(xiàn)癥狀的第2～3周，多發(fā)生在有較嚴(yán)重的腹痛腹脹、腹部壓痛患者。也有的發(fā)生在治療幾天以后，當(dāng)病人已開始出現(xiàn)好轉(zhuǎn)時突然出現(xiàn)穿孔。穿孔發(fā)生后，患者主訴右下腹疼痛，伴有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、出冷汗、體溫暫時下降（休克期）等。經(jīng)過1～2小時后，腹痛和其他癥狀可稍緩解（平靜期）。不久，患者出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，表情痛苦，體溫又迅速上升，查體發(fā)現(xiàn)遍及全腹的腹膜炎癥狀，仍以右下腹明顯，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張肝濁音界縮小或消失。常被誤診為急性闌尾炎穿孔。
（三）診斷要點：診斷腸傷寒穿孔常受一些因素的影響。多數(shù)患者就診較晚，穿孔時間較長，有嚴(yán)重的腹膜炎表現(xiàn)，中毒癥狀明顯或已有中毒性休克，反應(yīng)比較遲鈍。因精神因素的影響，患者常不能明確敘述病情，體檢時僅發(fā)現(xiàn)輕度的腹壁壓痛和輕度的肌緊張，難于做出傷寒診斷。逍遙型傷寒所出現(xiàn)的右下腹部體征，常容易與急性闌尾炎混淆，穿孔的癥狀和體征表現(xiàn)不典型。如能想到此病，取血、腹腔滲液做傷寒菌培養(yǎng)或做血肥大氏試驗可明確診斷。
對缺乏典型病史、臨床癥狀不典型、診斷比較困難的患者可依據(jù)其具有腹膜炎體征進(jìn)行手術(shù)探查，如可發(fā)現(xiàn)典型的傷寒潰瘍穿孔、腹腔積液、檢出傷寒桿菌即可在術(shù)中及術(shù)后做出診斷。
（四）治療方案：腸傷寒穿孔一經(jīng)診斷即應(yīng)在條件許可的情況下積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時進(jìn)行剖腹探查和手術(shù)治療。因患者體質(zhì)較差，病情嚴(yán)重，手術(shù)宜采取用時間短、操作簡單、對機體干擾小、對組織的破壞少的術(shù)式，穿孔修補和腹腔引流手術(shù)操作簡單，多能達(dá)到以上要求，不要輕易進(jìn)行腸切除。如患者病情已極為嚴(yán)重，不具備手術(shù)條件，可采取床旁腹腔引流術(shù)，同時給予足量高效的抗生素控制感染，加強胃腸外營養(yǎng)支持進(jìn)行必要的對癥治療，爭取病情穩(wěn)定再行手術(shù)。
第一節(jié) 小腸炎性疾病