第七節(jié)　心臟損傷

一、鈍性心臟損傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：鈍性心臟破裂傷員絕大多數(shù)死于事故現(xiàn)場(chǎng)，臨床上最常見(jiàn)的是心肌挫傷，輕者僅引起心外膜至心內(nèi)膜下心肌出血、少量心肌纖維斷裂；重者可發(fā)生心肌廣泛挫傷、大面積心肌出血壞死，甚至心內(nèi)結(jié)構(gòu)，如瓣膜、腱索和室間隔等損傷。心肌挫傷后修復(fù)可能遺留瘢痕，甚至日后發(fā)生室壁瘤，嚴(yán)重心肌挫傷的致死原因多為嚴(yán)重心律失常或心力衰竭。

（二）臨床表現(xiàn)：輕度心肌挫傷可能無(wú)明顯癥狀，中度、重度挫傷可出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促、甚至心絞痛，病人可能存在胸前壁軟組織損傷和胸骨骨折。

（三）診斷要點(diǎn)：心肌挫傷的診斷主要依賴臨床醫(yī)生的警惕性和輔助檢查。

1、心電圖：可存在ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性期前收縮或心動(dòng)過(guò)速等心律失常；

2、超聲心動(dòng)圖：可顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，食管超聲心動(dòng)圖可減少胸部損傷時(shí)經(jīng)胸探頭檢查的痛苦，還能提高心肌挫傷的檢出率；

3、心肌酶學(xué)檢測(cè)：磷酸肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）和乳酸脫氫酶及其同工酶（LDH、LDHI、LDH2）的活性測(cè)定有診斷價(jià)值

（四）治療方案：主要為休息、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)痛等，臨床特殊治療主要針對(duì)可能致死的并發(fā)癥，如心律失常和心力衰竭。心肌挫傷后是否會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥難以預(yù)料，如果病人的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心電圖異�；蛏鲜鲂募�標(biāo)記物異常，應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。

二、穿透性心臟損傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：穿透性心臟外傷是由一類強(qiáng)力、高速、銳利的異物穿透胸壁或它處進(jìn)入心臟所致，少數(shù)因胸骨或肋骨骨折斷端猛烈移位穿刺心臟引起。心臟穿透?jìng)�均有心包破損，有時(shí)心臟傷口有多處，這在刺入傷和槍彈傷中尤為多見(jiàn)。

（二）臨床表現(xiàn)：

1.心臟傷口較大，心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。急性心包內(nèi)出血100～200ml即可使心包腔內(nèi)壓力急劇上升，而影響心臟的正常舒張，產(chǎn)生急性心包壓塞征。貝克三聯(lián)征：動(dòng)脈壓升高，脈壓差減小，心音遙遠(yuǎn)。當(dāng)心臟舒張嚴(yán)重受限時(shí)，每搏排血量明顯減少，動(dòng)脈壓會(huì)迅速下降。心包腔內(nèi)壓力升至17cmH2O時(shí)，使心搏無(wú)血排出，除非迅速補(bǔ)液增高靜脈壓，否則病人很快進(jìn)入休克癥狀。

2.心包和心臟傷口均保持開(kāi)放，心臟出血可暢通地外溢，從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔，而心包內(nèi)無(wú)大量血液聚集，臨床上出血性休克為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為全身冷汗、口渴、脈搏細(xì)速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克癥狀。

3.心臟傷口小，尤其是心肌的斜行刺傷，可自行閉合，出血停止，病情趨于穩(wěn)定；但亦可在數(shù)天或數(shù)星期后，因血塊溶解或脫落而再度出血，引起延遲性心包壓塞征。

（三）診斷要點(diǎn)：貝克三聯(lián)征可基本確診。穿透性心臟損傷病情進(jìn)展迅速，依賴胸部X線、心電圖、超聲波超聲心動(dòng)圖，甚至心包穿刺術(shù)明確診斷都是既耗時(shí)又不準(zhǔn)確的方法，對(duì)于傷后時(shí)間短、生命體征尚平穩(wěn)、不能排出心臟損傷者，應(yīng)在具備全麻手術(shù)條件的手術(shù)室，在局麻下擴(kuò)探傷道已明確診斷，避免延誤搶救的最佳時(shí)機(jī)。

（四）治療方案：已有心臟壓塞或失血性休克者，應(yīng)立即急診開(kāi)胸手術(shù)。并迅速補(bǔ)充血容量。