第四節(jié)　其他腹內(nèi)損傷

一、胃 損 傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：具有一定強(qiáng)度的各種致傷因素都可以引起胃損傷。然而，由于胃在腹腔內(nèi)處于受保護(hù)的解剖位置，并能在腹腔中一定范圍內(nèi)移動(dòng)，所以因外界暴力而致傷的機(jī)會(huì)不多。如受傷，亦常伴有腹腔內(nèi)其他臟器的損傷。胃鏡檢查及吞入銳利異物也可引起穿孔，但較少見(jiàn)。胃損傷的直接后果是胃瘺，雖很少見(jiàn)但卻是極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

（二）診斷要點(diǎn)：

1、有明確上腹部或腹部外力鈍性打擊及銳性刺傷史、吞服化學(xué)藥物病史。

2、閉合性損傷可根據(jù)嘔吐物為血性液體，胃管抽出物為血性，腹痛的部位，腹膜炎體征，及X線檢查見(jiàn)膈下游離氣體，腹腔穿刺抽出胃內(nèi)容物，即可確診。

3、開(kāi)放性損傷可根據(jù)傷口位置，傷口中流出的液體是否有大量血液及胃內(nèi)容物來(lái)判斷。

4胃后壁或不全性胃壁破裂，癥狀和體征可不典型，早期不易診斷�？煞胖梦腹芪�引，以了解胃內(nèi)有無(wú)血液，還可注入適量氣體或水溶性造影劑如泛影葡胺進(jìn)行攝片，可協(xié)助診斷。

（三）治療方案：胃損傷僅涉及黏膜層，出血量小，又無(wú)其他臟器合并傷，可經(jīng)非手術(shù)治療。在腹部貫通性戳傷或閉合性損傷中，凡有休克、彌漫性腹膜炎、消化道出血、腹腔內(nèi)游離氣體、傷口溢出胃內(nèi)容物、氣體，胃腔直接顯露，以及并發(fā)有其他臟器損傷者，均應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意有無(wú)其他臟器合并傷，防止漏診以免貽誤治療。

二、十二指腸損傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：十二指腸損傷分為穿透性、鈍性和醫(yī)源性損傷三種。鈍性損傷引起十二指腸破裂的機(jī)制包括：直接暴力將十二指腸擠向脊柱；暴力而致幽門和十二指腸空腸曲突然關(guān)閉，使十二指腸形成閉襻性腸段，腔內(nèi)壓力驟增，以致發(fā)生破裂，引起腹膜后嚴(yán)重感染。損傷部位以十二指腸第二、三部最為多見(jiàn)，倘若十二指腸損傷只限于黏膜下層的血管破裂則形成十二指腸壁內(nèi)血腫，比較罕見(jiàn)。

（二）診斷要點(diǎn)：上腹部穿透性損傷，應(yīng)考慮十二指腸損傷的可能性。鈍性十二指腸損傷術(shù)前診斷極難，損傷后癥狀和體征不明顯，有些病人受傷后無(wú)特殊不適，數(shù)日后發(fā)生延遲性破裂，才出現(xiàn)明顯癥狀和體征。腹腔穿刺和灌洗是一種可靠的輔助診斷方法，腹穿陰性也不能排除十二指腸損傷。腹部X線平片如發(fā)現(xiàn)右膈下或右腎周圍有空氣積聚、腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側(cè)凸，則有助于診斷�？诜�水溶性造影劑后拍片，如見(jiàn)造影劑外滲就可確診。

（三）治療方案：

1、十二指腸壁內(nèi)血腫而無(wú)破裂者，可行非手術(shù)治療，包括胃腸減壓，靜脈輸液和營(yíng)養(yǎng)，注射抗生素預(yù)防感染等。多數(shù)血腫可吸收，經(jīng)機(jī)化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考慮切開(kāi)腸壁，清除血腫后縫合或作胃空腸吻合。

2、十二指腸裂口較小，損傷時(shí)間短,邊緣整齊可單純縫合修補(bǔ)，為避免狹窄，以橫形縫合為宜。損傷嚴(yán)重不宜縫合修補(bǔ)時(shí)，可切除損傷腸段行端端吻合，若張力過(guò)大無(wú)法吻合，可半遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端與空腸作端側(cè)吻合。

3、對(duì)于十二指腸缺損較大，裂傷邊緣胃有嚴(yán)重挫傷和水腫時(shí)可采用轉(zhuǎn)流術(shù)。目的在于轉(zhuǎn)流十二指腸液，腸腔減壓以利愈合。轉(zhuǎn)流方法分兩種：一種是空腸十二指腸吻合，即利用十二指腸破口與空腸作端側(cè)或側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)，為最簡(jiǎn)便和可靠的方法；另一種方法是十二指腸憩室化，即在修補(bǔ)十二指腸破口后，切除胃竇，切斷迷走神經(jīng)，作胃空腸吻合和十二指腸造口減壓，使十二指腸曠置，以利愈合。適用于十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷或伴有胰

損傷者。

4、對(duì)于診斷較晚，損傷周圍嚴(yán)重感染或膿腫形成者，不宜縫合修補(bǔ)，可利用破口作十二指腸造瘺術(shù)，經(jīng)治療可自行愈合。如不愈合，待炎癥消退后可行瘺管切除術(shù)。

5、十二指腸、胰腺嚴(yán)重合并傷的處理最為棘手。一般采用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術(shù)，只有在十二指腸和胰頭部廣泛損傷，無(wú)法修復(fù)時(shí)采用。

三、小腸破裂

各種外力的作用所致的小腸穿孔稱為小腸破裂。臨床表現(xiàn)主要有腹痛、腹脹、腹膜炎，可伴有休克。小腸位于大部分腹前壁之下，相對(duì)表淺，損傷機(jī)會(huì)多，且常同時(shí)有多處破損。由于小腸壁厚，血運(yùn)豐富，故無(wú)論是穿孔修補(bǔ)或腸段切除吻合術(shù)，其成功率均較高，發(fā)生腸瘺的機(jī)會(huì)少。

小腸破裂的診斷多不難，但有的裂口小或穿孔部位被大網(wǎng)膜等粘連所堵住，無(wú)多量腸內(nèi)容物外漏，故癥狀輕，體征不典型，X線檢查可無(wú)氣腹征，以致容易誤診。

小腸破裂的診斷一旦確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主。一般采用間斷橫向縫合以防修補(bǔ)后腸腔發(fā)生狹窄。手術(shù)成功的關(guān)鍵是探查要全面、仔細(xì)，防止破損部位的遺漏。破口小，可行單純修補(bǔ)術(shù)；破口多，且集中在一段腸管，可行腸切除吻合術(shù)。

四、結(jié)腸破裂

外力的作用致結(jié)腸穿孔稱為結(jié)腸破裂。臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹及細(xì)菌性腹膜炎。發(fā)病率較小腸為低，因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。

外傷史、腹腔穿刺陽(yáng)性，腹部X線檢查見(jiàn)氣腹征可確診。

由于結(jié)腸壁薄，血液供應(yīng)差，含菌量大，故結(jié)腸破裂的治療不同于小腸破裂。除少數(shù)裂口小，腹腔污染輕，全身情況良好的病人，可以考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸）外，大部分病人均需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理之，待3～4周后病人情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行關(guān)閉瘺口。即使采用一期修補(bǔ)或切除吻合術(shù)，也宜在其近口側(cè)進(jìn)行造口術(shù)，暫時(shí)轉(zhuǎn)移糞流并避免腸管膨脹，并在手術(shù)結(jié)束后即行肛管擴(kuò)張，以保證良好愈合。

五、直腸破裂

肛門直腸損傷多由外傷引起，有時(shí)只是腹膜外損傷，重者可損及腹腔內(nèi)，常有其它內(nèi)臟損傷或骨折，并發(fā)癥多，可造成肛門、肛管和直腸狹窄及肛門失禁。

臨床表現(xiàn)有  ⑴腹痛與嘔吐：結(jié)、直腸穿孔或大塊毀損，腸腔內(nèi)糞便溢入腹腔后即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限于穿孔部，隨之?dāng)U散至全腹部而成彌漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。 ⑵腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。⑶腸鳴音減弱甚至消失。⑷直腸指檢：直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺(jué)，指套上并有血跡，結(jié)腸損傷僅少數(shù)有血跡。

肛管損傷容易診斷，直腸損傷則診斷較難，早期診斷和及時(shí)處理十分重要。根據(jù)病史和刺入異物的大小、形狀、方向、出血、污染等情況，以及受傷體位和姿勢(shì)，再結(jié)合局部體征和指檢等檢查，可以進(jìn)行診斷。

早期手術(shù)，可防止腹膜炎或腹膜外間隙感染，減少并發(fā)癥和死亡。腹膜內(nèi)直腸損傷破裂時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行剖腹手術(shù)，仔細(xì)檢查腹腔內(nèi)有無(wú)其它臟器合并損傷，并注意有無(wú)腹膜外直腸損傷。腸壁破裂，可作二層內(nèi)翻縫合修補(bǔ)；如已有明顯的腹膜炎現(xiàn)象，或者認(rèn)為腸壁的縫合不可靠時(shí)，則應(yīng)在腸壁修補(bǔ)處的旁側(cè)放置引流條，引流盆腔，一般不需要進(jìn)行結(jié)腸造瘺術(shù)。但在戰(zhàn)時(shí)或損傷嚴(yán)重并合并有膀胱、尿道、骨盆等損傷時(shí)，或軟組織有廣泛創(chuàng)傷時(shí)，常需進(jìn)行橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。同時(shí)，用生理鹽水沖洗結(jié)腸和直腸，并采用適當(dāng)?shù)脑殳浄椒ǎ�使糞便完全不流入遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)，以利于控制感染。如果合并膀胱破裂時(shí)，除作修補(bǔ)術(shù)外，并應(yīng)留置導(dǎo)尿管，或作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。

六、腹膜后血腫

腹膜后血腫為腹腰部損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，可因直接或間接暴力造成。最常見(jiàn)原因是骨盆及脊柱骨折；其次是腹膜后臟器（腎、膀胱、十二指腸和胰腺等）破裂和大血管及軟組織損傷。因其常合并嚴(yán)重復(fù)合傷、出血性休克等，死亡率可達(dá)35%～42%。

凡有腹痛、腹脹和腰背痛、出血性休克、腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失的腹部、脊柱和骨盆創(chuàng)傷，均應(yīng)考慮腹膜后血腫的可能。X線檢查，可從脊柱或骨盆骨折、腰大肌陰影消失和腎影異常等征象，提示腹膜后血腫的可能。B型超聲和CT檢查常能提供可靠的診斷依據(jù)。診斷性腹腔穿刺�？膳c腹腔內(nèi)出血鑒別，但穿刺不宜過(guò)深，以免刺入腹膜后血腫內(nèi)，以致誤認(rèn)為腹腔內(nèi)出血而行剖腹探查。

治療方面，除積極防治休克和感染外，多數(shù)需行剖腹探查，因腹膜后血腫常伴大血管或內(nèi)臟損傷，手術(shù)中如見(jiàn)后腹膜并未破損，可先估計(jì)血腫范圍和大小在全面探查腹內(nèi)臟器并對(duì)其損傷做相應(yīng)處理后，再對(duì)血腫范圍和大小進(jìn)行一次估計(jì)。如血腫有所擴(kuò)展，則應(yīng)切開(kāi)后腹膜，尋找破損血管予以結(jié)扎或修補(bǔ)；如無(wú)擴(kuò)展，可不予切開(kāi)，因完整的后腹膜對(duì)血腫可起壓迫作用，使出血得以自控，特別是盆腔內(nèi)腹膜后血腫，出血多來(lái)自壓力較低的盆腔靜脈叢，出血自控的可能性較大。如血腫位置主要在兩側(cè)腰大肌外緣、膈角和骶岬之間，血腫可來(lái)自腹主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、下腔靜脈、肝靜脈以及肝的裸區(qū)部分、胰腺或腹膜后十二指腸損傷，此范圍內(nèi)的腹膜后血腫，無(wú)論是否擴(kuò)展，原則上均應(yīng)切開(kāi)后腹膜予以探查以，以便對(duì)受損血管或臟器做必要的處理。剖腹探查時(shí)如見(jiàn)后腹膜已破損，則應(yīng)探查血腫，探查時(shí)，應(yīng)盡力找到并控制出血點(diǎn)，無(wú)法控制時(shí)，可用紗條填塞，靜脈出血�？梢虼送Ｖ梗�填塞紗條應(yīng)在術(shù)后4－7天內(nèi)逐漸取出。