第三節(jié)　水腫

一、發(fā)病特點(diǎn)：組織間隙或體腔內(nèi)過量的體液潴留稱為水腫，然而通常所稱的水腫乃指組織間隙內(nèi)的體液增多，體腔內(nèi)體液增多則稱積液。水腫可表現(xiàn)為局部性或全身性，全身性水腫時往往同時有漿膜腔積液，如腹水、胸腔積液和心包腔積液。

二、發(fā)病原因：

1、血漿膠體滲透壓降低：見于蛋白質(zhì)吸收不良或營養(yǎng)不良及伴有大量蛋白尿的腎臟疾患等。當(dāng)血漿白蛋白量降到25g/L或總蛋白量降到50g/L時，就可出現(xiàn)水腫，為全身性。

2、毛細(xì)血管內(nèi)流體靜力壓升高：見于各種原因引起的靜脈阻塞或靜脈回流障礙。局部靜脈回流受阻引起相應(yīng)部位的組織水腫或積水，如肝硬變引起胃腸壁水腫的和腹水，心力衰竭時的腔靜脈回流障礙則引起全身性水腫。

3、毛細(xì)血管壁通透性增高：血管活性物質(zhì)（組胺、激肽）、細(xì)菌毒素、缺氧等可增加毛細(xì)血管壁的通透性而引起水腫。炎性病灶的水腫即主要由于毛細(xì)血管壁的通透性增高，血管神經(jīng)性水腫和變態(tài)反應(yīng)引起的水腫亦屬此機(jī)制。此類水腫通常發(fā)生于血管壁受損的局部。

4、淋巴回流受阻：乳腺癌根治術(shù)后，由于腋窩淋巴結(jié)切除后的局部淋巴液循環(huán)破壞，可發(fā)生患側(cè)上肢水腫；絲蟲病時下肢和陰囊由于淋巴管被蟲體阻塞，常發(fā)生下肢和陰囊水腫。此外淋巴管廣泛性的癌細(xì)胞栓塞可引起局部水腫。

三、臨床表現(xiàn)：

（一）全身性水腫：

1、心臟疾病 ：風(fēng)濕病、高血壓病、梅毒等各種病因及瓣膜、心肌等各種病變引起的充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。

2、腎臟疾病 ：急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎腎衰竭期、腎動脈硬化癥、腎小管病變等。

3、肝臟性疾病 ：肝硬化、肝壞死、肝癌、急性肝炎等。

4、營養(yǎng)性因素： ①原發(fā)性食物攝人不足，見于戰(zhàn)爭或其他原因（如嚴(yán)重災(zāi)荒）所致的饑餓；②繼發(fā)性營養(yǎng)不良性水腫見于多種病理情況，如繼發(fā)性攝食不足（神經(jīng)性厭食、嚴(yán)重疾病時的食欲缺乏、胃腸疾患、妊娠嘔吐、口腔疾患等）；③消化吸收障礙（消化液不足，腸道蠕動亢進(jìn)等）；④排泄或丟失過多（大面積燒傷和滲出、急性或慢性失血等）；⑤以及蛋白質(zhì)合成功能受損、嚴(yán)重彌漫性肝疾患等。

5、妊娠因素：妊娠后半期，妊娠期高血壓疾病等。

6、內(nèi)分泌疾病：抗利尿激素分泌異常綜合征，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（庫欣綜合征、醛固酮分泌增多癥），甲狀腺功能低下（垂體前葉功能減退癥、下丘腦促甲狀腺素釋放激素分泌不足），甲狀腺功能亢進(jìn)等。

7、特發(fā)性因素：該型水腫為一種原因未明或原因尚未確定的（原因可能一種以上）綜合征，多見于婦女，往往與月經(jīng)的周期性有關(guān)。

（二）局部性水腫：

1、淋 巴 性：原發(fā)性淋巴性水腫（先天性淋巴性水腫、早發(fā)性淋巴性水腫），繼發(fā)性淋巴性水腫（腫瘤、感染、外科手術(shù)等）。

2、靜脈阻塞性：腫瘤壓迫或腫瘤轉(zhuǎn)移，局部炎癥，靜脈血栓形成，血栓性靜脈炎等。可分為慢性靜脈功能不全，上腔靜脈阻塞綜合征，下腔靜脈阻塞綜合征以及其他靜脈阻塞。

3、炎 癥 性：為最常見的局部水腫。見于丹毒，癤腫等。

4、變態(tài)反應(yīng)性：蕁麻疹，血清病以及食物、藥物、刺激性外用藥等的過敏反應(yīng)等。

5、血管神經(jīng)性：屬變態(tài)反應(yīng)或神經(jīng)源性，可因昆蟲、機(jī)械刺激、溫?zé)岽碳せ蚋星榧�動而誘發(fā)。部分病例與遺傳有關(guān)。

四、診斷要點(diǎn)：根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診。根據(jù)引起水腫原因不同，需要進(jìn)行不同的實(shí)驗(yàn)室檢查。臨床常見的水腫往往由于一些重要的系統(tǒng)或器官的疾病所引起，故除水腫的一般實(shí)驗(yàn)室檢查外，還需要針對其原發(fā)病進(jìn)行檢查，以確定水腫的治療和估計水腫的預(yù)后。對于全身性水腫的患者一般應(yīng)考慮進(jìn)行下列的實(shí)驗(yàn)室檢查。

1、血漿總蛋白與白蛋白的測定：如血漿總蛋白低于55克/升或白蛋白低于23克/升，表示血漿膠體滲透壓降低。其中白蛋白的降低尤為重要。血漿總蛋白與白蛋白降低常見于肝硬化、腎病綜合征及營養(yǎng)不良。

2、尿檢查與腎功能試驗(yàn)：有全身性水腫時應(yīng)檢查尿內(nèi)是否有蛋白、紅細(xì)胞及管型等。如無蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿?yàn)槟I病綜合征的特征。持久性蛋白尿，尿中紅細(xì)胞與管型增多，伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致；心力衰竭患者雖亦可有上述表現(xiàn)，但尿檢查和腎功能的改變在程度上一般都比較輕。與水腫有關(guān)的腎功能試驗(yàn)，常選用酚磺酞亦稱酚紅試驗(yàn)、尿濃縮和稀釋試驗(yàn)、尿素廓清試驗(yàn)等。

3、血紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白含量測定：如血紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白含量明顯減少者應(yīng)考慮此水腫可能與慢性腎臟病有關(guān)。

4、計算水和鈉鹽的每日攝入量和排出量：計算每日水和鈉鹽的攝人量和排出量，必要時測定血漿氯化鈉含量，有助于了解體內(nèi)水、鹽的潴留情況。