第三節(jié)　病毒性肝炎檢測

一、甲型肝炎病毒標記物檢測：抗甲型肝炎病毒IgM抗體（酶聯(lián)免疫夾心法）陰性 免疫粘附血球凝集試驗(IAHA) 陰性 早期單份血清抗HAV－IgM抗體效價顯著升高，或雙份血清HAV抗體效價遞增者即可確診。

（一）甲肝病毒抗原測定：甲型肝炎病毒抗原是一種能夠引發(fā)甲型肝炎病毒抗體產(chǎn)生的物質(zhì)，檢測出甲型肝炎病毒抗原可證實甲型肝炎病毒在體內(nèi)的存在。

1、正常參考值：陰性。

2、臨床意義：陽性見于甲型肝炎潛伏期和發(fā)病后幾天之內(nèi)。此時，血及糞便均有傳染性。糞便為主要傳染源，其甲型肝炎病毒的檢出可始于發(fā)病前1-2周，發(fā)病時達高峰，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)達高峰前排毒中止。一般50%的急性甲型肝炎病人住院后1周可于糞便中檢出甲型肝炎病毒。甲型肝炎病毒流行病學(xué)調(diào)查意義大于臨床。特別在幼托機構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲型肝炎后，收集同一人群糞便送檢能及早發(fā)現(xiàn)潛伏期及亞臨床感染的個體從而盡早隔離，切斷傳染源，對控制甲型肝炎流行有重要意義。甲型肝炎病毒及其RNA檢測可用于食品檢疫、追蹤傳染源，如對流行區(qū)河海口水源及貝殼類食品檢疫可及早確定傳染源。

（二）甲肝病毒抗體檢測：抗體檢測是用于判斷甲肝病毒感染的主要方法之一。

1、正常參考值：ELISA法抗HAV-IgM和抗HAV-IgA均為陰性；抗HAV-IgG陰性。

2、臨床意義：

（1）抗-HAV IgM：發(fā)病后1周左右即可在血清中測出。其出現(xiàn)與臨床癥狀及化驗指標異常的時間一致，第2周達高峰。一般持續(xù)8周，少數(shù)患者可達6個月以上。但個別病人病初陰性，2-3周后方檢出陽性。所以臨床疑診甲型肝炎，而抗-HAV IgM陰性，應(yīng)重復(fù)1-2次，以免漏診。當前，抗-HAVIgM是早期診斷甲型肝炎的特異性較高的指標，且有簡便，快速的優(yōu)點。

（2）抗HAV-IgA：IgA型抗體又稱分泌型抗體，主要存在于淚眼，唾液，尿液，胃液，乳汁，鼻腔分泌物中，胃液中的IgA可排入糞便中，在甲型肝炎患者糞便提取液中可測得抗HAV-IgA�？勺鳛榧仔透窝椎妮o助診斷。

（3）抗HAV-IgG:是既往感染的指標，因其是保護性抗體，可保護人體再次感染故可作為流行病學(xué)調(diào)查，了解易感人群。

（三）HAV-RNA檢測：糞便中HAV的檢測和血清甲肝核糖核酸（HAVRNA）亦有診斷價值，但需要一定的設(shè)備和技術(shù)，不作為常規(guī)檢查項目。

1、正常參考值：反轉(zhuǎn)錄聚合沒反應(yīng)（RT-PCR）法陰性。

2、臨床意義：陽性對診斷特別是早期診斷具有特異性。可檢測糞便水源排毒情況，有利于及時監(jiān)測與預(yù)防工作。

二、乙型肝炎病毒標志物檢測:

（一）乙肝六項檢測：乙肝六項是由大家常說的“兩對半”（乙肝五項）加前S1抗原組成的。包括HBsAg、抗－HBs、HBeAg、抗－HBe、抗－HBc＋HBcAg，乙肝六項檢查主要檢測乙肝病毒對人體的感染，病程轉(zhuǎn)歸以及對乙肝病毒的免疫狀態(tài)。

1、正常參考值：陰性。

2、臨床意義：








（二）乙肝病毒表面抗原蛋白前S1和前S1抗體檢測：乙肝病毒DNA有不同的基因區(qū)域，其中S區(qū)擔負著編碼病毒衣殼蛋白的任務(wù)，也就是常說的表面抗原。乙肝病毒S基因由S基因、前S1基因、前S2基因組成，分別編碼S蛋白(乙肝病毒表面抗原)，前S1蛋白(前S1抗原)、前S2蛋白(前S2蛋白)。前S1及前S2抗原可刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)的前S1抗體和前S2抗體。

1、正常參考值：ELISA法或RIA法：Pre-S1為陰性；抗Pre-S1陰性。

2、臨床意義：前S1抗原可識別肝細胞表面特異性的病毒受體，是非常重要的傳染性指標。同時血清前S1抗原的存在于病毒復(fù)制的關(guān)系密切，作為病毒復(fù)制指標較HBeAg敏感，可以反映HBeAg陰性乙肝患者體內(nèi)病毒活動狀況，避免由于HBeAg陰性造成的誤診和漏診，對二對半檢測其重要的補充作用。前S1抗原陰轉(zhuǎn)越早，前S1抗體陽轉(zhuǎn)越早，患者病程越短，預(yù)后越好。

（三）乙肝病毒表面抗原蛋白前S2和前S2抗體檢測：乙肝病毒表面抗原蛋白前S2（Pre-S2）是HBV表面蛋白成分，為HBV侵入肝細胞的主要結(jié)構(gòu)成分，乙肝病毒表面抗原蛋白前S2抗體（抗Pre-S2）是HBV的中和抗體。

1、正常參考值：ELISA法或RIA法Pre-S2陰性；抗Pre-S2陰性。

2、臨床意義：Pre-S2陽性提示HBV復(fù)制異�；钴S，有傳染性，抗Pre-S2陽性見于乙肝急性期及恢復(fù)早期，提示HBV已被清除，預(yù)后良好。

（四）乙肝病毒DNA檢測：乙肝病毒DNA（HBV-DNA）成雙股環(huán)形，是HBV的基因物質(zhì)，也是乙肝的直接診斷依據(jù)。

1、正常參考值：實時熒光定量PCR法陰性。

2、臨床意義：HBV-DNA陽性是診斷乙肝的直接證據(jù)，表明HBV復(fù)制及有傳染性。也用于監(jiān)測應(yīng)用HBsAg疫苗后垂直傳播的阻斷效果，若HBV-DNA陽性表明疫苗阻斷效果不佳。

（五）乙肝病毒YMDD變異測定：因為病毒變異的緣故，臨床通常把病毒株分為野毒株和變異株，YMDD變異株對臨床預(yù)后和病毒學(xué)反應(yīng)具有重要意義。當病毒發(fā)生了YMDD變異后，拉米夫定失去了對病毒的抑制作用，病毒重新出現(xiàn)復(fù)制，會伴有HBVDNA水平反跳和肝功能變化，甚至導(dǎo)致病情惡化。故開展YMDD變異的檢測很有必要，對及時調(diào)整治療方案、合理用藥及提高療效具有重要意義。乙肝病毒P基因上的一個重要區(qū)段可出現(xiàn)特殊的變異，因而引起這個區(qū)段所編碼的酪氨酸、蛋氨酸和天門氡氨酸的變化，因為這些氨基酸的英文代號分別是Y、M、D、D，所以稱之YMDD變異。

1、正常參考值：實時熒光定量PCR、基因芯片分析、焦磷酸測序法和基因克隆與測序方法該位點序列為酪氨酸－蛋氨酸－天門冬氨酸－天門冬氨酸。

2、臨床意義：YMDD是HBV反轉(zhuǎn)錄酶發(fā)揮催化活性所必需的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，目前臨床上廣泛使用的胞苷類似物拉米夫定等抗HBV藥物，作用靶位主要是HBV反轉(zhuǎn)錄酶，通過與底物dNTP競爭結(jié)合以抑制HBV的反轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，當病毒YMDD中M突變?yōu)楫惲涟彼幔↖）或借氨酸（V），就可能引起抗HBV類藥物的失效，產(chǎn)生耐藥性，YMDD測定結(jié)果為臨床抗HBV治療用藥提供了實驗室診斷依據(jù)。

三、丙型肝炎病毒標志物檢測：

（一）丙肝病毒RNA檢測：丙型肝炎病毒(HCV)是一小的有囊膜的單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒科丙型肝炎病毒屬。HCV基因組中一長的開放讀碼框架(ORF)有一個E1區(qū)和E2/NS1區(qū)編碼包膜蛋白。包膜區(qū)基因是基因組變異最大的部分，故迄今HCV感染者幾乎均檢測不到對HCV的中和抗體可能與此有關(guān)，也可能是引起HCV易持續(xù)感染和疾病慢性化的一個原因。NS2-NS5編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，其中有的功能還不很清楚。NS3編碼螺旋酶和蛋白酶，NS3蛋白抗原性強，產(chǎn)生的抗體具有重要診斷價值。NS5編碼依賴RNA的RNA多聚酶，NS5蛋白抗體陽性似乎與病毒活動有關(guān)。HCV的實驗室檢測可用PCR方法檢測病毒的RNA，也可檢測抗體。

1、正常參考值：ELISA法陰性；RIA法陰性。

2、臨床意義：HCV-RNA陽性即可確診病毒復(fù)制和有傳染性。在疾病的急性期，抗體通常在丙肝起病和接觸病毒后3-6個月后升高�？贵w的升高可和轉(zhuǎn)氨酶峰值一致或在其后。

（二））丙肝病毒抗體檢測：丙型肝炎抗體是由丙型肝炎病毒（HCV）所引起。機體感染HCV后，在血清中抗體出現(xiàn)較晚。

1、正常參考值：抗IgA陰性，抗-HCIgM陰性，抗-HCIgG陰性。

2、臨床意義：抗-HCV-IgA是丙型肝炎診斷、預(yù)后和療效觀察的可靠指標�！〖毙员�型肝炎多為抗-HCIgM型，急性期早期診斷依據(jù)，如果長期持續(xù)性增高，這種病人轉(zhuǎn)成慢性化的可能很高。慢性HCV多為抗-HCIgG增高，故抗-HCIgG的檢測是判定急、慢性丙型肝炎的重要指標�；謴�(fù)期患者抗HCV多為IgG型，且滴度較低。

四、丁型肝炎病毒標志物檢測：

（一）丁肝病毒抗原測定：目前發(fā)現(xiàn)的位于基因互補股的開放讀碼框架5(ORF5)能編碼1個含215個氨基酸的多肽，即為丁肝抗原(HDAg)。丁肝抗原是一種核蛋白，具有較好的丁肝抗原特異性，在肝內(nèi)和血清中均可檢出，連同血清中的丁肝抗體均可作為丁型肝炎特異診斷的基礎(chǔ)。

1、正常參考值：IFA、RIA法和ELISA法均為陰性。

2、臨床意義：丁型肝炎病毒抗原出現(xiàn)較早，但僅持續(xù)1～2周，由于檢測不及時，往往呈陰性反應(yīng)。HDVAg與HBsAg同時陽性，表示丁型和乙型肝炎病毒同時感染，患者可迅速發(fā)展為慢性或急性重癥肝炎。

（二）丁肝病毒抗體檢測：丁型肝炎病毒抗體分為抗-HDV IgG和抗-HDV IgM兩型。

1、正常參考值：IFA、RIA和ELISA法均為陰性。

2、臨床意義：

（1）抗-HDV IgG陽性：只能在HBsAg陽性的血清中測得，是診斷丁型肝炎的可靠指標，即使HDV感染終止后仍可保持多年。

（2）抗-HDV IgM出現(xiàn)較早，一般持續(xù)2～20周，可用于丁型肝炎早期診斷。HDV和HBV聯(lián)合感染時，抗-HDV IgM一過性升高；重疊感染時，抗-HDV IgM持續(xù)升高。[1]

（三）丁肝病毒RNA測定：病毒RNA編碼HDAg蛋白，通過細胞雙鏈RNA腺苷脫氨酶介導(dǎo)，RNA編輯產(chǎn)生兩種HDAg，其中S-HDAg的UAG終止密碼變成UGG，普遍認為丁肝病毒感染的相關(guān)性肝炎比乙型肝炎病毒單獨感染病情更嚴重，更易慢性化。丁型肝炎病毒復(fù)制在細胞核進行，涉及宿主細胞RNA聚合酶II進行的RNA指導(dǎo)RNA合成，它以雙滾環(huán)機制復(fù)制，產(chǎn)生每個互補的寡聚體形式，經(jīng)過位點特異的自動切割和連接，產(chǎn)生環(huán)狀基因組和反義基因組單體。丁肝RNA在血清中檢測可謂診斷提供證據(jù)。

1、正常參考值：RT-PCR法陰性。

2、臨床意義：陽性可明確診斷為丁肝，HBV與HDV重疊感染的患者易迅速發(fā)展為肝硬化或肝癌。

五、戊型肝炎病毒標記物檢測：

（一）戊肝病毒抗體檢測：HEV為經(jīng)腸道傳播引起戊型肝炎的病原體，呈球形，表面無囊膜，二十面體立體對稱，表面有突起結(jié)構(gòu)，內(nèi)部核酸為單股RNA，屬嵌杯狀病毒科的嗜肝RNA病毒屬。HEV有表面抗原HEVAg，可刺激機體產(chǎn)生抗體。

1、正常參考值：RIA和ELISA法均為陰性。

2、臨床意義：起病初期ORF2抗體和ORF3抗體水平均較高，隨病程的延長兩者均下降，ORF3抗體尤為明顯。聯(lián)合檢測ORF2和ORF3抗體可提高試驗的敏感性。血清抗HEV IgM和抗HEV IgG陽性率于起病半個月內(nèi)分別為71.1%(32/45)和97.8%(44/45)，隨病程的延長抗HEV IgM較早陰轉(zhuǎn)。

（二）戊肝RNA檢測：為提高戊肝的臨床確診率及研究HEV在血清及糞便中消長規(guī)律，常應(yīng)用HEV RNA RT-PCR試劑對HE病人血清及糞便中HEV進行檢測。

1、正常參考值：RT-PCR法陰性。

2、臨床意義：病后4 d血清中HEV RNA陽性,最長持續(xù)90 d,在40 d時75%仍陽性,50 d時仍有16%陽性.糞便中最短檢出時間病后6 d,最長為病后33 d,并發(fā)現(xiàn)在病后10～20 d便中HEV RNA檢出率最高,傳染性最強。

六、庚型肝炎病毒標記物檢測：

（一）庚肝病毒抗體檢測：

1、正常參考值：RIA和ELISA法陰性。

2、臨床意義：抗－HGV陽性表示曾感染過HGV，多見于血制品輸入性感染。

（二）庚肝RNA檢測：HGVRNA對人類的致病性存在爭議，HGV在各型肝炎及高危人群中皆以一定比例存在，特別是在急重型肝炎中有所發(fā)現(xiàn)，提示可能與重型肝炎有一定關(guān)聯(lián)，且發(fā)現(xiàn)其復(fù)制地可能不在肝臟，HGVRNA毒血癥雖可持續(xù)多年，但并不導(dǎo)致慢性肝損害，表明HGV可能并非嗜肝病毒。

1、正常參考值：RT-PCR法陰性。

2、臨床意義：人感染庚型肝炎病毒后約1周左右，血清中可檢測到HGV RNA。RT-PCR法可作為庚型肝炎病毒感染的早期診斷。

七、輸血傳播病毒（TTV）檢測：輸血傳播病毒（TTV）。輸血傳播病毒感染在人群中普遍存在，呈世界性分布。獻血者的本病毒檢測陽性者達5.0%～14.7%。多次輸血或使用血液制品者，靜脈吸毒、血液透析患者、器官移植患者等，均是輸血傳播病毒感染的高危人群，但目前尚缺輸血傳播病毒相關(guān)性肝炎的證據(jù)。TTV變異性大，有不同的基因亞型。TTV是一種新DNA病毒。與原因不明的肝硬化及暴發(fā)性肝衰的發(fā)病有關(guān)。在慢性丙型肝炎及慢性乙型肝炎病人中的發(fā)病率較高，有可能成為第八號肝炎病毒。

1、正常參考值：PCR和ELISA法陰性。

2、臨床意義：TTVDNA陽性表明有TTV感染，但普通人群中TTV陽性率較高，國內(nèi)獻血員陽性率達11％－15％，多為無癥狀攜帶者，目前尚不能全面了解TTV的臨床和流行病學(xué)特征。