第二節(jié)　腎小管功能檢測

在早期腎功能衰竭的診斷中，腎小管功能檢測價值更高于小球功能檢測。由于小管間質(zhì)病變臨床、病理表現(xiàn)缺乏特異性，實驗室診斷成為臨床早期診斷不可或缺的要素之一，也是評估腎小球疾病演進、預后的重要指標。

一、尿濃縮稀釋功能：

（一）尿 比 重：尿比重是尿液與純水重量的比值，反映單位容積尿中溶質(zhì)的重量。普通飲食下，正常尿液比重可在1.015～1.030 之間波動，尿比重的高低與飲水量和當時的尿值有關，主要取決腎臟的濃縮功能。

1、正常參考值：成人：1.015-1.025 晨尿大于1.020；新生兒：1.002-1.004。

2、臨床意義：增高：見于脫水，糖尿病，急性腎炎等。降低：見于尿崩癥，慢性腎炎等。

在非水代謝紊亂情況下，高比重可見于脫水、蛋白尿、糖尿、急性腎炎、高熱等。慢性腎功能不全時出現(xiàn)等張尿，比重常固定于1.020±0.003。近年尿比重有被尿滲量取代之趨勢。 尿比重<1.010時為低滲尿，見于腎濃縮功能受損，如慢性腎小球腎炎、急性腎炎多尿期、尿毒癥多尿期等。比重可作為鑒別糖尿病與尿崩癥的參考，前者尿量多，比重高，后者尿量多，比重低。

（二）尿滲透壓：尿滲透壓測定反映尿中溶質(zhì)分子和離子的總數(shù)，多采用冰點滲透壓計測量，通常不受大分子物質(zhì)（尿糖和尿蛋白等）影響，精確性高于尿比重。自由狀態(tài)下尿滲透壓波動幅度大，但尿滲透壓應高于血漿滲透壓。禁水8小時后尿滲透壓高于700-800mOsm/kg·H2O，14 小時后約800-1300 mOsm/kg·H2O。固定的低比重尿或低滲透壓多提示遠端腎小管功能極度下降。

1、正常參考值：成人一般600MMOL/L到1000MMOL/L,平均800MMOL/L；最大范圍為40MMOL/L到1400MMOL/L.

2、臨床意義：正常人血漿滲量為280-310mosm/kg·H20，正常人的尿滲量/血漿滲量比值為(3-4.5)：1，這個指標同樣用于評價腎臟的濃縮稀釋功能。尿滲量在300mosm/kg·H20時稱為等滲尿，高于血漿滲量表示尿液已經(jīng)被濃縮，此時可稱為高滲尿；低于血漿滲量表示尿液已被稀釋，此時的尿液稱為低滲尿。

1）在禁止飲水12小時后，尿滲量應該大于850mosm/kg·H20，如低于此值表明腎臟濃縮功能不好。同樣條件下尿滲量/血漿滲量比值應該大于3：1，腎臟濃縮稀釋功能發(fā)生障礙時其比值可能降低到1：1，或更低。

2）慢性腎盂、多囊腎等腎間質(zhì)變；急性腎小管壞死、慢性腎炎合并腎小管病變時尿滲量可以降低。

（三）自由水清除率（CH2O）：即單位時間內(nèi)從血漿中清除到尿液中不含溶質(zhì)的水量，可較準確的反映遠端腎小管的濃縮功能。正常時為負值，禁水8h 后晨尿的CH2O 為-25～-120ml/h。自由水清除功能是大多數(shù)腎臟疾病患者最先喪失的功能之一，常用于評價急性腎小管壞死時腎小管功能的恢復情況或發(fā)現(xiàn)移植腎的早期排異。CH2O（ml/h）=每小時尿量×(1-尿滲透壓/血漿滲透壓)。影響CH20的主要因素是遠曲小管和收集管的通透性。而它又受ADH（垂體后葉抗利尿激素）的調(diào)節(jié)。

1、正常參考值：+25～-6mL/min

2、臨床意義：其計算公式為CH2O=V(1-Uosm/Posm)，式中V為每分鐘尿量（mL/min）

當Uosm=Posm時，CH20=0，尿為等滲。

當Uosm<Posm時，CH20為正值，尿為低滲。

當Uosm>Posm時，CH20為負值，尿為高滲。

腎源性尿崩癥時，ADH分泌并不減少，而是腎小管對ADH無反應，此時CH20為正值，排出低滲尿。

腎功能不全時，CH20的變化范圍大大縮小，只有+2～-0.6mL/min。

將上式V改變?yōu)槊啃�時尿液排出量（mL/h），有作者報道正常情況下CH20是個負值，其參考范圍-25～-100mL/h，該值趨向零值說明腎功不佳。-25～-30表示腎功已有變化，-20～-25表示腎功輕度損害，0～-15表示腎功嚴重損害。如腎髓質(zhì)曲管功能漸漸恢復，則CH20又向負值方向變化直至正常范圍。

尿毒癥患者CH20范圍3.2～-4.6mL/h，基本趨于0，顯示腎濃縮功能基本完全喪失。

連續(xù)監(jiān)測CH20可較早發(fā)現(xiàn)腎移植的腎功受損，有出現(xiàn)排異反應的可能，其變化一般較血肌酐上升要早1～3天。

二、尿液酸化功能：腎小管酸中毒（RTA）是由于腎小管功能障礙引起的機體酸中毒，包括Ⅰ型遠端型RTA（dRTA）、Ⅱ 型近端型RTA（pRTA）、Ⅲ型伴HCO3-量丟失過多的dRTA 和IV 型伴高血鉀型RTA。

（一）尿液酸堿度:正常新鮮尿液呈弱酸性，PH波動于5.0-7.0.常用的檢測方法有指示劑法、PH試紙法和PH計法。影響尿液酸堿度的因素除腎小管疾病本身外，還包括藥物、飲食、尿路感染、發(fā)熱和脫水等。

（二）酸負荷試驗（氯化銨負荷試驗）：可判斷不完全性遠端腎小管性酸中毒。其機制為：口服一定劑量的酸性藥物，如氯化銨，使機體處于酸血癥狀態(tài)，此時若遠端小管功能正常，可通過對氫離子的排泌而酸化尿液；若遠端小管功能障礙，則無法酸化尿液，此時將出現(xiàn)血、尿PH分離現(xiàn)象。具體方法分為單計量法（1次口服氯化銨0.1g/kg體重）和3天劑量法（每天劑量同前，共3d),正常人服藥2h后，尿液PH應低于5.3，此時可停止實驗，若每次尿液PH都＞5.5，可診斷為遠端腎小管性酸中毒。

（三）堿負荷試驗：正常原尿中的HCO3-有85%-90%在近端小管重吸收，其余10%-15%由遠端小管重吸收，從而保持人體內(nèi)堿貯備。若近端小管對HCO3-重吸收減少，則有較多的HCO3-自尿中排出，此時血液內(nèi)因堿性離子丟失而呈酸中毒，而尿液中因HCO3-較多而呈堿性，血、尿PH分離。具體方法有口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，糾正血漿HCO3-濃度到正常，測定尿HCO3-排量，并計算濾過的HCO3-排泄率。計算公式為：尿HCO3-排泄率=尿HCO3-（mmol/l）×SCr（umol/l）/血漿HCO3-（mmol/l）×尿肌酐（umol/l）。計算尿HCO3-排泄分數(shù)，正常人幾乎為0.因近端小管受損導致的II型腎小管性酸中毒＞15%，而遠端小管受損導致的I型腎小管性酸中毒＜5%。

（四）濾過鈉排泄分數(shù)（FENa)：測定腎小球濾過鈉和尿排泄鈉的百分率，公式為：FENa（%）=[（尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/Scr)]×100，F(xiàn)ENa是鑒別急性腎小管壞死和腎前性氮質(zhì)血癥的敏感指標之一，腎小管無損傷的情況下FENa＜1，而急性腎小管壞死時FENa＞2.即急性腎小管壞死時，腎小管重吸收鈉障礙，尿鈉排泌增加，而腎前性少尿，濾過鈉少，腎小管重吸收增加。

（五）腎衰竭指數(shù)（RFI)：RFI=尿鈉/（尿肌酐/Scr)，其意義在于鑒別急性腎小管壞死和腎前性氮質(zhì)血癥，前者RFI＞2，后者RFI＜1.

三、腎小管重吸收功能檢測：腎小管上皮細胞具有強大的重吸收功能，對維持機體內(nèi)環(huán)境的“自穩(wěn)狀態(tài)”起重要作。當小管功能損傷時，尿電解質(zhì)排泄異常。同步、動態(tài)監(jiān)測血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3+濃度和24h 尿電解質(zhì)排泄量有助于鑒別。此外，機體血糖濃度、腎小球濾過率和腎小管重吸收能力間動態(tài)平衡是影響尿糖水平的三大因素。當近端小管重吸收障礙時，血糖正常而24h 尿糖陽性，稱為腎性糖尿。生理狀況下，經(jīng)腎小球濾出的氨基酸絕大多數(shù)由近端小管重吸收，遺傳性疾病或毒物、藥物影響下，尿排泄異常而產(chǎn)生氨基酸尿。

四、腎小管標志蛋白測定：目前臨床上早期診斷腎臟疾病通常依賴尿液的常規(guī)檢查，但因其敏感性太低，對于大多數(shù)早期的腎小管損害往往不能及時作出診斷。腎小管細胞表面存在許多特異性標志物，當腎小管輕微損害時，這些標記物就可脫落而從尿液中排出，定量檢測尿液中這些標記物質(zhì)，可以及時發(fā)現(xiàn)腎小管的早期病變，而且還有助于腎小管病變的病因和定位診斷，因此近年嘗試開發(fā)各種尿液腎小管標志蛋白檢測，并以此作為常規(guī)檢測指標加以臨床推廣，對腎小管疾病的早期和定位診斷具較高臨床實用價值。

(一) 尿  酶：血液中酶類經(jīng)腎小球濾過，絕大多數(shù)為腎小管所重吸收，故尿中含量極少，僅有腎小管上皮細胞、泌尿生殖道細胞分解代謝所產(chǎn)生的微量酶類。在腎臟疾病時，尿酶含量多顯著升高，有助于疾病診斷與療效觀察。尿酶的檢測也有許多局限性：①尿酶的排出受生理活動的影響較大，即不同個體間及同一個體在不同時間或不同狀態(tài)時尿酶的排出量變化很大；②尿酶的檢測方法很多，測定值受所用的測定方法、試劑不同而差異較大，難以標準化；③尿酶的檢測需首先去除尿液中的色素和抑制物，難度較大。盡管如此，尿酶的檢測如能緊密結(jié)合臨床還是具有一定的診斷價值。

(二)尿液低分子蛋白檢測：泛指5-40kDa 小分子量蛋白，血漿中半衰期短。近端小管是中毒損傷敏感部位，也是此類蛋白的分解部位，臨床多利用此特性檢測，因此成為評價急、慢性中毒的重要生物標志。

1、β2-微球蛋白(β2-MG)：β2-MG 的分子量約為11.8kDa，是I型HLA 抗原的輕鏈蛋白。正常人β2-MG 產(chǎn)生量約為150～200 mg/24h，因其分子量較小，幾乎全部從腎小球濾過，正常血濃度僅為1～2mg/L。β2-MG 在無菌、pH＞6 的尿液中穩(wěn)定性較好，室溫下可保持數(shù)天，4℃中可保持兩周。-20℃中可保持一年不被降解。

2、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)：RBP 的分子量為22.2kDa，系親脂載體蛋白。其臨床價值與β2-MG 相似。

3、α1-微球蛋白(α1-MG)：分子量為26.1 kDa 的糖蛋白，pI 為4.3～ 4.8。因α1-MG 的尿濃度顯著高于尿β2-MG 和RBP，故使實驗檢測的準確性和重復性大為提高，是臨床上用以判斷近曲小管損害較為理想的指標。

4、尿蛋白-1：又稱Clara 細胞蛋白，因其分子量約為16 kDa，故又簡稱為CC16。與上述三個低分子蛋白相比，CC16 的最大優(yōu)點是敏感性高，當腎小管僅輕微損害，尿液中其他低分子蛋白質(zhì)排出尚未增高時，尿CC16 即已顯著增高，因此被認為是近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標。由于男性青春期和女性妊娠期泌尿生殖道中亦有分泌，故在女性患者中檢測價值更高。此外當支氣管-肺泡/血屏障破壞時，循環(huán)中蛋白濃度相應增高，應注意鑒別。

5、尿-海藻糖酶：屬糖蛋白類，反映近端小管損傷。

6.CystatinC半胱氨酸蛋白酶抑制劑：分子量13kDa，pI=9.3，經(jīng)腎小球自由濾過后由近曲小管吸收并分解。體內(nèi)生成量恒定，血漿濃度約0.8-2.5mg/l，腦脊液中約4-14mg/l，不受性別、肌肉容積等因素影響，故其血濃度檢測已成為近年評估腎小球濾過率的敏感指標，較血清肌酐濃度、內(nèi)生肌酐清除率等方法更可靠，診斷價值僅次于51Cr-EDTA 清除率測定。尿濃度約0.03-0.3 mg/l，小管受損時尿中排出量增加。

（三）腎小管特異性單克隆抗體檢測：包括抗近曲小管刷狀緣抗體、髓襻厚壁升支特異的抗Tamm-Horsfall蛋白抗體、抗集合管細胞抗體、抗腎小管基底膜抗體等， 用這些特異的單克隆抗體建立檢測尿液中相應的組織抗原的方法，具有特異性強，定位準確及較少受各種因素干擾等優(yōu)點。

（四）SDS-AGE 法檢測腎小管性尿蛋白：SDS-AGE 全稱“十二烷基硫酸鈉-瓊脂糖凝膠電泳”，利用瓊脂糖凝膠的選擇性成分和多孔性，結(jié)合蛋白質(zhì)分子量，可區(qū)分尿中不同蛋白組分，對腎臟損害程度、定位判斷有實用價值。其操作簡便，敏感性較好，便于臨床推廣。小管損傷時多檢出低分子量（＜70kD）蛋白條帶，如輕鏈成分（單/雙聚體）、a1-MG、RBP、溶菌酶、2-MG 等組分。若游離型輕鏈條帶區(qū)異常濃集或單獨出現(xiàn)，則高度提示單克隆免疫球蛋白沉淀�。ǘ喟l(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變等），為臨床提供了有效而無創(chuàng)傷的早期篩選和輔助診斷方法。