第三十一節(jié)　意識障礙

一、發(fā)病特點：意識障礙是指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識障礙又是病情危重的表現(xiàn)。病人毫無反應(yīng)，完全喪失醒覺，原因是高級神經(jīng)受到嚴重抑制。

二、發(fā)病原因：

1、顱內(nèi)疾�。�

（1）腦局限性病變：①腦血管病 腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血發(fā)作等；②顱內(nèi)占位性病變 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等；③顱腦外傷 腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。

（2）腦彌漫性病變：①顱內(nèi)感染性疾；各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等；②彌漫性顱腦損傷；③蛛網(wǎng)膜下腔出血；④腦水腫；⑤腦變性及脫髓鞘性病變。

（3）癲癇發(fā)作：

2、全身性疾�。�

（1）急性感染性疾�。焊鞣N敗血癥、感染中毒性腦病等。

（2）內(nèi)分泌與代謝性疾�。喝绺涡阅X病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。

（3）外源性中毒：包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動物類中毒等。

（4）缺乏正常代謝物質(zhì)：①缺氧。②缺血。③低血糖。

（5）水、電解質(zhì)平衡紊亂。

（6）物理性損害：如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。

三、臨床表現(xiàn)：

1、嗜  睡：意識障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。

2、意識模糊：患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠。

3、昏  睡：患者處于較深睡眠，不能被喚醒，不能對答，對傷害性刺激如針刺、壓眶等會躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。

4、昏  迷：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：

（1）淺 昏 迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。

（2）深 昏 迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強直等。

（3）極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。

5、類昏迷狀態(tài)：許多不同的行為狀態(tài)可以表現(xiàn)出類似于昏迷或與昏迷相混淆，而且，開初是昏迷的病人，在長短不一的時間后可逐漸發(fā)展為這些狀態(tài)中的某一種。這些行為狀態(tài)主要包括：閉鎖綜合征又稱失傳出狀態(tài)、持久性植物狀態(tài)、無動性緘默癥、意志缺乏癥、緊張癥、假昏迷。一旦病人出現(xiàn)睡眠–覺醒周期，真正的昏迷就不再存在。這些狀態(tài)與真性昏迷的鑒別，對使用恰當?shù)闹委熂芭卸�預(yù)后是重要的。

6、譫妄狀態(tài)：較意識模糊嚴重，定向力和自知力均障礙，不能與外界正常接觸，常有豐富的錯覺和幻覺，形象生動逼真的錯覺可引起恐懼、外逃或傷人行為。譫妄的臨床特征中以注意的缺陷、意識水平低下、知覺紊亂以及睡眠-覺醒周期的紊亂為主要癥狀。

四、診斷要點：

（一）確定是否有意識障礙。

（二）確定意識障礙的程度或類型，常用的方法有：

1、臨床分類法：主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。

2、Glasgow昏迷量表評估法：本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。

（三）確定意識障礙的病因。

（四）意識障礙的診斷程序。

1、重點檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征：注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、鞏膜、面容、唇色、口腔及耳部情況、呼氣的氣味等。

2、實驗室檢查：如血象、靜脈血、尿液、肛指、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等。