第六節(jié)　血清酶及同工酶檢查

一、血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶檢測(cè)：

（一）血清氨基轉(zhuǎn)移酶：簡(jiǎn)稱轉(zhuǎn)氨酶，是一組催化氨基酸與α－酮酸之間的氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的酶類，用于肝功能檢查主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），舊稱谷氨酸酮酸轉(zhuǎn)移酶（GPT）和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）舊稱谷氨酸草酰已酸轉(zhuǎn)移酶（GOT）。正常時(shí)ALT主要分布在肝細(xì)胞的線粒體內(nèi)，AST主要分布于心肌細(xì)胞內(nèi)，其次分布在肝臟，血中含量很低，當(dāng)肝臟受損，大量ALT、AST釋放入血，故作為肝損時(shí)的生化指標(biāo)，但ALT反映肝損的靈敏度較AST為高。

1、正常參考值：ALT男9---51U/L，女8---41U/L（各醫(yī)院的測(cè)試方法不同，參考值不完全相同）。AST8－28U／L，或8－40U／L。

2、臨床意義：谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶主要存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)濃度高于血清中1000-3000倍。只要有1%的肝細(xì)胞被破壞，就可以使血清酶增高一倍。因此，谷丙轉(zhuǎn)氨酶被世界衛(wèi)生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測(cè)指標(biāo)。

如果丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT)血清值超過(guò)正常上限2－3倍，并持續(xù)兩周以上，表明有肝膽疾病存在的可能，但須排除嗜酒、化學(xué)藥物中毒等對(duì)肝臟的損害；接觸化學(xué)物質(zhì)如四氯化碳、某些重金屬、砒霜等可引起中毒性肝炎）及生理狀態(tài)下，如過(guò)度勞累、劇烈活動(dòng)（乳酸在體內(nèi)大量生成、積聚，使機(jī)體相對(duì)缺氧及低血糖，致使肝細(xì)胞膜通透性增加，引起轉(zhuǎn)氨酶升高）月經(jīng)期時(shí)等都可能使轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)性升高。

（二）AST同工酶:測(cè)血清轉(zhuǎn)氨酶活性常有明顯升高。AST有兩種受不同基因控制的同工酶分別存在于細(xì)胞質(zhì)(c-AST)和線粒體(m-AST)中，而一般認(rèn)為ALT不存在同工酶，我國(guó)學(xué)者證實(shí)在人組織和血清中也存在類似AST的兩種同工酶，即細(xì)胞質(zhì)ALT(c-ALT)和線粒體ALT(m-ALT)。

AST可存在于多種器官中，按含量多少的順序?yàn)楦�、骨骼肌和腎排列，還有少量存在于胰腺、脾、肺及紅細(xì)胞中，肝中AST大部分(70%)存在于肝細(xì)胞內(nèi)線粒體中。ALT也廣泛存在于多種器官中，含量最多的不是心臟，而是肝，順序?yàn)楦巍⒛I、心、骨骼肌等，與AST相比，在各器官中含量都比AST少，肝中ALT絕大多數(shù)存在于細(xì)胞質(zhì)中，只有少量在線粒體中。

1、正常參考值：ASTs22.9＋4.1U/L，ASTm4.5＋2.6U/L。

2、臨床意義：輕中度急性肝炎，血清中AST輕度升高，其中ASTs上升為主，ASTm正常；重癥肝炎、急性重癥肝炎、酒精性肝病時(shí)血清中ASTm升高；氟烷性肝炎、Reye綜合癥、妊娠脂肪肝、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后及心肌梗死時(shí)ASTm升高。

二、堿性磷酸酶及其同工酶測(cè)定：

（一）堿性磷酸酶ALP：堿性磷酸酶（ALP或AKP）是廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤(pán)等組織經(jīng)肝臟向膽外排出的一種酶。這種酶能催化核酸分子脫掉5’磷酸基團(tuán)，從而使DNA或RNA片段的5-P末端轉(zhuǎn)換成5-OH末端。但它不是單一的酶，而是一組同功酶。目前已發(fā)現(xiàn)有AKP1、AKP2、AKP3、AKP4、AKP5與AKP6六種同功酶。其中第1、2、6種均來(lái)自肝臟，第3種來(lái)自骨細(xì)胞，第4種產(chǎn)生于胎盤(pán)及癌細(xì)胞，而第5種則來(lái)自小腸絨毛上皮與成纖維細(xì)胞。

1、正常參考值：女性50～135U/L；男性45～125U/L。

2、臨床意義：臨床上測(cè)定ALP主要用于骨骼、肝膽系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷，尤其是黃疸的鑒別診斷。對(duì)于不明原因的高ALP血清水平，可測(cè)定同工酶以協(xié)助明確其器官來(lái)源。

（1）生理性增高：兒童在生理性的骨骼發(fā)育期，堿性磷酸酶活力可比正常人高1～2倍。處于生長(zhǎng)期的青少年，以及孕婦和進(jìn)食脂肪含量高的食物后均可以升高。

（2）病理性升高：

----骨骼疾病如佝僂病、軟骨病、骨惡性腫瘤、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等；

----肝膽疾病如肝外膽道阻塞、肝癌、肝硬化、毛細(xì)膽管性肝炎等；

----其他疾病如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)。

（3）病理性降低：見(jiàn)于重癥慢性腎炎、兒童甲狀腺機(jī)能不全、貧血等。

（二）ALP同工酶：堿性磷酸酶用電泳法可分為六型：ALP1、 ALP2、 ALP3、ALP4、ALP5、ALP6，堿性磷酸酶同工酶測(cè)定對(duì)診斷肝膽疾病有一定幫助，尤其是肝癌。國(guó)際酶學(xué)委員會(huì)按堿性磷酸酶同工酶在淀粉膠電泳上的遷移率，從陽(yáng)極至陰極依次命名為ALP1、ALP2、ALP3及ALP4，但一般習(xí)慣還是按同工酶的器官來(lái)源而命名的，分別稱為肝、骨、小腸、胎盤(pán)和膽汁等五種同工酶。臨床檢驗(yàn)中常采用電泳技術(shù)將不同來(lái)源的堿醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理性磷酸酶進(jìn)行分離，以確定哪種來(lái)源的堿性磷酸酶異常，從而進(jìn)行相應(yīng)疾病的診斷。正常人只有ALP2 (來(lái)源于肝臟)或ALP2、ALP3 (來(lái)源于骨骼)兼有，以ALP2為主。

1、正常參考值：（iso-ALP）成人：血清只出現(xiàn)ALP2及ALP3，ALP2> ALP3；兒童：ALP3> ALP2。

2、臨床意義：

（1) ALP1 (來(lái)源于肝)陽(yáng)性：見(jiàn)于肝外阻塞性黃疸，轉(zhuǎn)移性肝癌，肝膿腫，肝充血和膽總管結(jié)石等。

（2) ALP2增高：見(jiàn)于肝內(nèi)膽汁淤滯，急性肝炎，原發(fā)性肝癌等。

（3) ALP3增高：

----骨骼疾病，如骨腫瘤和腫瘤骨轉(zhuǎn)移，Paget氏病，佝僂病和骨軟化癥。

----其他疾病，如腎性營(yíng)養(yǎng)不良，甲亢等。

（4) ALP4 (來(lái)源于胎盤(pán))陽(yáng)性：妊娠期。

（5) ALP5 (來(lái)源于腸)陽(yáng)性：正常人食用脂肪后以及肝硬化，酒精中毒。

（6) ALP6陽(yáng)性：潰瘍性結(jié)腸炎。

三、r－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測(cè)定：

（一）r－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT：r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT），舊稱r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT），參與谷胱甘肽的代謝，腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中GGT主要來(lái)自肝膽系統(tǒng)。GGT在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí)，血清中GGT增高。

1、正常參考值：硝基苯酚速率法（37℃）：男＜50U/L；女<32U/L。

2、臨床意義：

（1）膽道阻塞性疾�。涸�發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積；肝癌時(shí)由于肝內(nèi)阻塞，誘使肝細(xì)胞產(chǎn)生多量GGT，同時(shí)癌細(xì)胞也合成GGT，使GGT明顯升高，可達(dá)參考值上限的10倍以上。

（2）急、慢性病毒性肝炎和肝硬化：急性肝炎時(shí)，GGT呈中等度升高；慢性肝炎、肝硬化的非潔動(dòng)期，酶活性正常，若GGT持續(xù)升高，提示病變潔動(dòng)或病情惡化。

（3）急、慢性酒精性肝炎和藥物性肝炎：GGT可呈明顯或中度以上升高（300～1000U/L），ALT和AST僅輕度增高，甚至正常。酗酒者當(dāng)其戒酒后GGT可隨之下降。

（4）其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等GGT亦可輕度增高。 　    

如果是病理性的原因造成的，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶會(huì)成倍升高；若輕度升高，也有可能是飲酒、熬夜、疲勞、服用藥物等原因所致。

（二）r－GT同工酶：血清中r－GT同工酶有三種形式，但還缺少理想的方法加以測(cè)定，r－GT1（高分子質(zhì)量形式）存在于正常血清、膽道阻塞及惡性浸潤(rùn)性肝病中。r－GT2（中分子質(zhì)量形式）由兩種成分組成，主要分布于肝臟疾病中，對(duì)肝癌的敏感性與特異性均較高，在AFP陰性肝癌中其陽(yáng)性率達(dá)86.4％；若與AFP聯(lián)合檢測(cè)可使肝癌診斷正確率達(dá)94.4％，另一種成分存在于膽道阻塞性疾病。R-GT3為低分子質(zhì)量復(fù)合物，尚無(wú)重要意義。也有人認(rèn)為r-GT這些不同形式是蛋白質(zhì)翻譯后的變體，而非通常意義上的同工酶。

四、乳酸脫氫酶：（見(jiàn)本篇第八章第六五節(jié)）。

五、α-L-巖藻糖苷酶AFU：α-L-巖藻糖苷酶（AFU）是一種溶酶體酸性水解酶，1980年法國(guó)學(xué)者Deugnier等研究發(fā)現(xiàn)，AFU在診斷肝細(xì)胞癌中敏感性好，陽(yáng)性率高，是AFP陽(yáng)性率的三倍以上，對(duì)AFP陰性病例及小細(xì)胞肝癌的診斷價(jià)值極大，是早期原發(fā)性肝癌診斷的有用指標(biāo)。并被眾多研究所證實(shí)。81.2%的原發(fā)性肝癌患者血清AFU水平增高，與AFP聯(lián)合檢測(cè)可提高原發(fā)性肝癌診斷陽(yáng)性率達(dá)93.1%。

（一）正常參考值：27.1±12.8U/L。

（二）臨床意義：

1、肝組織活檢證實(shí)為原發(fā)性肝癌者，血清AFU的陽(yáng)性率為AFP陽(yáng)性率的3倍以上。在肝硬化患者中檢測(cè)AFU，如其活性增加，對(duì)發(fā)現(xiàn)一些較小的腫瘤更具有價(jià)值，此時(shí)AFP不能對(duì)較小的腫瘤做出診斷。因此，應(yīng)用和推廣AFU作為原發(fā)性肝癌新的診斷指標(biāo)，具有重要的意義，尤其是AFP陰性和小細(xì)胞肝癌的診斷價(jià)值更大。因與AFP無(wú)明顯相關(guān)可互初診斷，聯(lián)合檢測(cè)可提高肝癌的檢出率

2、妊娠與卵巢腫瘤：研究表明，隨妊娠周數(shù)增加血漿AFU遞增，在自然分娩或人工終止妊娠后，迅速下降，5天降到正常。卵巢癌患者血清AFU活性降低，且與疾病分期、腫瘤負(fù)荷、組織學(xué)分型和腫瘤分化程度無(wú)關(guān)。良惡性卵巢癌患者血清AFU活性降低可能與遺傳因素有關(guān)

3、其它：巖藻糖苷酶貯積患者由于先天性組織器官和體液中AFU缺乏或活力降低，導(dǎo)致糖蛋白或糖脂代謝紊亂。胃癌患者血清AFU升高，急性胰腺炎不升高，囊性纖維變性伴發(fā)胰腺炎時(shí)則下降，進(jìn)行性錐體營(yíng)養(yǎng)不良 血清AFU活性下降。

4、動(dòng)態(tài)觀察對(duì)判斷肝癌療效、預(yù)后、復(fù)發(fā)有重要意義。

5、血清AFP在轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮癌也可增高；在肝硬化、慢性肝炎、消化道出血等也有輕度增高。

六、谷氨酸脫氫酶GLDH或GDH：是線粒體酶，主要存在于肝臟、心肌及腎臟，少量存在于腦、骨骼肌及白細(xì)胞中。GDH除催化L-谷氨酸脫氫外，還具有催化其他氨基酸如L-纈氨酸、L-2-氨基丁酸及L-亮氨酸脫氨。其測(cè)定方法主要是連續(xù)監(jiān)測(cè)法。其活性測(cè)定是反映肝實(shí)質(zhì)（線粒體）損害的敏感指標(biāo)，反映肝小葉中央?yún)^(qū)的壞死。

（一）正常參考值：男性0－8U/L，女性0－7U/L。

（二）臨床意義：升高:急性病毒性肝炎、慢性肝炎、肝硬化，但肝癌、阻塞性黃疸GDH活力正常。

七、5'-核苷酸酶5'-NT：5'-NT是一種堿性單磷酸酯酶，能專一水解核苷酸，此酶廣泛存在于人體各組織，如肝、膽、腸、腦、心、胰等，定位于細(xì)胞質(zhì)膜上，5'-NT測(cè)定主要用于肝膽系統(tǒng)疾病的診斷和骨骼疾病的鑒別診斷。

（一）正常參考值：0～11U/L。

（二）臨床意義：血清5'-NT活性升高主要見(jiàn)于肝膽系統(tǒng)疾病，如阻塞性黃疸、肝癌、肝炎等，其活性變化與ALP一致。但骨骼系統(tǒng)疾病，如腫瘤轉(zhuǎn)移、畸形性骨炎、佝僂病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，通常ALP活性升高，而5'-NT正常。因此ALP和5'-NT同時(shí)測(cè)定有助于肝膽和骨骼系統(tǒng)疾病的鑒別診斷。

八、單胺氧化酶MAO：單胺氧化酶為催化單胺氧化脫氨反應(yīng)的酶。也有稱為含黃素胺氧化酶，為一種含銅的酶分布在肝腎胰心等器官，肝中MAO來(lái)源于線粒體。

（一）正常參考值：0～3U/L。

（二）臨床意義：

1、臨床上測(cè)定血清MAO主要用于診斷肝硬變。肝硬變時(shí)，血清MAO活性常明顯增高，陽(yáng)性率可高達(dá)80%以上。

2、肝外疾病：慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲亢、系統(tǒng)硬化癥等，MAO也可升高。

九、脯氨酰羥化酶PH：脯氨酸羥化酶(PH)是膠原維持三螺旋穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)，是膠原合成的關(guān)鍵步驟。PH是一種糖蛋白。肝內(nèi)PH活性隨肝纖維化進(jìn)展而逐漸升高。該酶活性主要反映肝纖維化的活動(dòng)情況。用單克隆抗體測(cè)定血清免疫反應(yīng)性PH含量，在慢性活動(dòng)性肝炎伴有碎屑樣壞死、炎癥及活動(dòng)性肝硬化時(shí)明顯增加，血清PH水平與肝纖維化程度、血清PⅢP水平相關(guān)。

（一）正常參考值：39.5±11.87μg/L。

（二）臨床意義：升高，肝硬化、慢性肝炎活動(dòng)期、酒精性肝炎。