第五節(jié)　咯血

一、發(fā)病特點(diǎn)：咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出的過程�？┭�不僅可由呼吸系統(tǒng)疾病引起，也可由循環(huán)系統(tǒng)疾病、外傷以及其他系統(tǒng)疾病或全身性因素引起。應(yīng)與口腔、咽、鼻出血、嘔血相鑒別。

二、發(fā)病原因：引起咯血的疾病并非只局限于呼吸系統(tǒng)疾病，雖然咯血以呼吸系統(tǒng)疾病為多見。下面列出引起咯血的各種疾病。

1、呼吸系統(tǒng)疾�。�如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管炎、肺膿腫、肺癌、肺炎、肺吸蟲病、肺阿米巴病、肺包蟲病、肺真菌病、肺囊蟲病、支氣管結(jié)石、肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤、肺腺瘤、矽肺等。這些炎癥導(dǎo)致支氣管黏膜或病灶毛細(xì)血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破，從而引起出血。

2、循環(huán)系統(tǒng)疾�。�常見的有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瘤、肺梗死及肺動(dòng)靜脈瘺等。

3、外  傷：胸部外傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、爆炸傷和醫(yī)療操作（如胸腔或肺穿刺、活檢、支氣管鏡檢查等）也偶可引起咯血。

4、全身出血性傾向性疾�。�常見的如白血病、血友病、再生障礙性貧血、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺型鼠疫、血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等。

5、其他較少見的疾病或異常情況：如替代性月經(jīng)（不從陰道出血）、氧中毒、肺出血腎炎綜合征、支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎、內(nèi)臟易位綜合征等。

三、臨床表現(xiàn)：

1、咯血伴有發(fā)熱：多見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管癌等。

2、咯血伴胸痛：常見于大葉性肺炎、肺栓塞、肺結(jié)核、支氣管癌等。

3、咯血伴嗆咳：可見于支氣管癌、支原體肺炎等。

4、咯血伴皮膚黏膜出血：可見于血液�。ㄈ绨籽�病、血小板減少性紫癜）、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等。

5、咯血伴黃疸：多見于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。

四、診斷要點(diǎn)：

（一）病史詢問：出血為初次或多次。如為多次，與以往有無不同。青壯年咳嗽咯血伴有低熱者應(yīng)考慮肺結(jié)核。中年以上的人，尤其是男性吸煙者應(yīng)注意肺癌的可能性；須細(xì)致詢問和觀察咯血量色澤，有無帶痰，詢問個(gè)人史時(shí)須注意結(jié)核病接觸史，多年的吸煙史，月經(jīng)史，職業(yè)性粉塵接觸史，生食螃蟹等。

咯血伴胸痛者多見于肺梗死、肺炎球菌性肺炎；咯血伴嗆咳者多見于支氣管肺癌，血痰見于肺膿腫；大量咯血者多見于空洞性肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張動(dòng)脈瘤破裂等。無黃疸型鉤端螺旋體病也可引起大咯血。

（二）體格檢查：對咯血患者均應(yīng)做胸部細(xì)致反復(fù)的檢查。有些慢性心、肺疾病可并杵狀指（趾），進(jìn)行性肺結(jié)核與肺癌患者常有明顯的體重減輕。有些血液病患有全身出血性傾向。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：痰檢查有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌、真菌、細(xì)菌、癌細(xì)胞、寄生蟲卵、心力衰竭細(xì)胞等；出血時(shí)間，凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)等檢查有助于出血性疾病診斷；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與原紅蛋白測定有助于推斷出血程度，嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲病的可能性。

（四）器械檢查：

1、X線檢查：咯血患者均應(yīng)做X線檢查，胸部透視，胸部平片體層攝片，有必要時(shí)可做支氣管造影協(xié)助診斷。

2、CT檢查：有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)小的出血病灶。

3、支氣管鏡檢查：原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應(yīng)考慮支氣管鏡檢查，如腫瘤、結(jié)核異物等，同時(shí)取活體組織病理檢查等。

4、放射性核素鎵檢查：助于肺癌與肺部其他包塊的鑒別診斷。