第三節(jié)　腫瘤標志物檢測

一、蛋白質類腫瘤標志物檢測：

（一）甲胎蛋白AFP測定：AFP是一種糖蛋白，正常情況下，這種蛋白主要來自胚胎的肝細胞，胎兒出生后約兩周甲胎蛋白從血液中消失，因此正常人血清中甲胎蛋白的含量尚不到20微克/升。甲胎蛋白（AFP）應用于原發(fā)性肝細胞癌、卵巢胚竇癌、睪丸非精原細胞癌的檢測。AFP是原發(fā)性肝癌診斷中最佳的TM，我國原發(fā)性肝癌患者中60％～70％為AFP陽性。凡AFP＞500μg/L持續(xù)1個月或AFP>200μg／L持續(xù)2個月而無肝炎活動證據(jù)，排除妊娠和生殖腺內、外胚胎性腫瘤，應高度懷疑肝癌。AFP對原發(fā)性肝癌的臨床價值包括：

（1）在各種診斷方法中專一性僅次于病理檢查，假陽性率為2％；

（2）目前最好的早期診斷方法之一，可在癥狀出現(xiàn)前6～12個月做出診斷；

（3）靈敏地反映了病情變化和治療效果；（4）有助于亞臨床期復發(fā)與轉移的發(fā)現(xiàn)。

1、正常參考值：<25ug/L(RIA、CLIA、ELISA)

2、臨床意義：

(1)肝細胞再生時期，AFP[3]  在血液中呈陽性，急、慢性肝炎、肝硬化時會有肝細胞再生，因而AFP在血液中的濃度升高。

(2)某些胚胎癌、生殖細胞瘤、某些消化道癌癥等，血液中的AFP也有不同程度升高。

(3)妊娠婦女的AFP可有不同程度的升高。

(4)最值得注意的是肝癌，其血液中的AFP可明顯增高，并且是持久性的升高。這是由于肝癌的癌細胞能合成或分泌較多的AFP釋放入血的緣故。正因為如此，醫(yī)生們就把檢測人體血液中的AFP作為診斷肝癌的重要依據(jù)，并把AFP稱為“肝癌標志物”。檢測AFP是診斷肝癌的一種簡便、靈敏、快捷的方法，現(xiàn)認為它在發(fā)現(xiàn)早期肝癌方面有獨一無二的價值，用AFP診斷肝癌的“專一性”僅次于病理學檢查。

（二）癌胚抗原CEA測定：CEA是一種存在于結腸癌、正常胚胎腸道、胰腺和肝內的一種蛋白多糖復合物。可廣泛存在于內胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。 癌胚抗原是一個廣譜性腫瘤標志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預后估計是一個較好的腫瘤標志物，但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。若與CEA升高有關的腫瘤切除后，觀察CEA水平可用于該腫瘤復發(fā)的檢測。

1、正常參考值：≤5.9μg/L（RIA、CLIA、ELISA）

2、臨床意義：

（1）CEA升高常見于大腸癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲狀腺髓樣癌等。但吸煙、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特異性結腸炎等疾病，15%～53%的病人血清CEA也會升高，所以CEA不是惡性腫瘤的特異性標志，在診斷上只有輔助價值。此外，血清CEA水平與大腸癌的分期有明確關系，越晚期的病變，CEA濃度越高。

（2）原發(fā)性結腸癌患者CEA增高占45－80%。除原發(fā)性結腸癌以外，胰腺癌、膽管癌、胃癌、食管癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系統(tǒng)的腫瘤陽性率也很高，一般在50－70%。

（3）良性腫瘤、炎癥和退行性疾病，如結腸息肉、潰瘍性結腸炎、胰腺炎和酒精性肝硬化病人CEA也有部分升高，但遠遠低于惡性腫瘤，一般小于20μg/L，CEA超過20μg/L時往往提示有消化道腫瘤。所以測定CEA可以作為良性與惡性腫瘤的鑒別診斷依據(jù)。

（三）組織多肽抗原TPA測定：TPA的分子量17,000-43,000，由B1、B2和C三個亞基組成，其活性主要在B1。TPA主要存在于胎盤和大部分腫瘤組織中，各種惡性腫瘤(卵巢癌、結腸癌、直腸癌、肝細胞癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、子宮內膜癌、睪丸腫瘤等)患者血清TPA的檢出率(以>130U/L血清為陽性)可從20%至90%，有人認為高達80%-100%，它的存在與腫瘤發(fā)生部位、組織類型均無相關性。

1、正常參考值：<130U/L(ELISA)。

2、臨床意義：升高見于肺癌、膀胱癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、急性肝炎、胰腺炎、肺炎、消化道腫瘤　另外：正常人陽性率4.7%。但有相當一部分非惡性腫瘤患者血清中有TPA存在，其陽性率約為14%-35%，以下呼吸道、肝膽及尿路感染者多見，故TPA亦非腫瘤所特有的標志。在惡性腫瘤者中，TPA的增高往往是持續(xù)性的，因此，若進行連續(xù)監(jiān)測，常常有利于惡性腫瘤與非惡性病變的鑒別。TPA作為一項腫瘤標志尚有以下臨床意義：腫瘤患者術前TPA增高非常顯著者，常提示預后不良;經(jīng)治療病情好轉后，TPA量再次增高，提示有腫瘤復發(fā);與CEA同時檢測可明顯提高乳腺癌診斷的正確性，有利于惡性與非惡性乳腺病變之間的鑒別診斷。

（四）前列腺特異抗原PSA測定：PSA是由前列腺腺泡和導管的上皮細胞分泌的一種單鏈糖蛋白，在功能上屬于類激肽釋放酶的一種絲氨酸蛋白酶，參與精液的液化過程，是臨床常規(guī)用于前列腺良性與惡性疾病診斷與鑒別診斷及前列腺癌患者術后隨訪的重要指標。

1、正常參考值：t-PSA<4.0ug/L,f-PSA<0.8ug/L(RIA、CLIA、ELISA)，f-PSA／t-PSA>0.25

2、臨床意義：

(1) 前列腺癌患者血清游離PSA(F-PSA)及總PSA(T-PSA)值均明顯升高，以T-PSA升高更明顯，故游離PSA與總PSA比值(F/T比值)下降。F/T比值可用于區(qū)別前列腺癌與前列腺增生癥。尤其當PSA水平限定在4-10μg/L范圍時，應用F/T比值較PSA為優(yōu)�！�

(2) PSA對于前列腺癌的早期診斷、臨床分期、術后療效觀察及隨訪具有重要的臨床意義�！�(3) 在前列腺增生(BPH)、前列腺梗死、急性細菌性前列腺炎、急性尿路梗阻等也會引起血清PSA水平的升高。

(五）鱗狀上皮細胞癌抗原SCCA測定：從子宮頸鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌）組織中分離出的糖蛋白，是一種特異性很好的鱗癌腫瘤標志物。

1、正常參考值：<1.5ug/L(RIA、CLIA)。

2、臨床意義：

（1）鱗狀上皮細胞癌抗原最早用于診斷鱗癌。宮頸癌、食管癌、肺癌、頭頸部癌時，血清鱗狀上皮細胞癌抗原增高，其濃度隨病情加重而增高。測定鱗狀上皮細胞癌抗原可監(jiān)測這些腫瘤的療效、復發(fā)、轉移及評價預后。

（2）部分皮膚病如銀屑病、天皰瘡、腎衰、肝病乳腺良性疾病上呼吸道感染也可引起SCCA升高。

（3）由于皮膚中層細胞內有SCCA高濃度存在，采血時體液污染可引起假陽性。

二、糖脂腫瘤標志物檢測：

（一）癌抗原50（CA50）測定：癌抗原-50是一種腫瘤糖類相關抗原，主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白所組成。它對腫瘤的診斷具有廣泛性，即無器官特異性。

1、正常參考值：<2.0萬U／L（IRMA、CLIA）

2、臨床意義：CA-50增高見于87%的胰腺癌，80%的膽（道）囊癌，73%的原發(fā)性肝癌，50%的卵巢癌，20%的結腸癌、乳腺癌、子宮癌等。動態(tài)觀察其水平變化對癌腫療效及預后判斷、復發(fā)監(jiān)測頗具價值。此外，CA-50對惡性胸、腹水有較高檢出率，故其對鑒別良性和惡性胸、腹水有價值。在慢性肝病時，CA-50也可升高。

（二）癌抗原724（CA724）測定：糖鏈抗原CA724是腫瘤標志物之一，是疾病分期和判斷胃腸道癌癥、卵巢癌病人的良好指標，其Cutoff 值一般在6.9KU/L，胃癌、卵巢癌患者該指標明顯升高，因目前為止100%特異性和100%靈敏度的腫瘤標志物尚未被發(fā)現(xiàn)，腫瘤與腫瘤標志物之間不是一一對應關系，而只是相關性，因此不能僅憑該指標確診胃癌或卵巢癌，某些肺癌、胰腺癌患者該指標也會升高，成陽性。

1、正常參考值：<6.7ug/L(CLIA、RIA、ELISA)

2、臨床意義：CA724是一種由CC49和B723兩株單抗識別的粘蛋白樣的高分子量糖蛋白，正常人血清中含量<6 U/mL，異常升高在各種消化道腫瘤、卵巢癌均可產(chǎn)生。對于胃癌的檢測特異性較高，以>6 U/mL為 臨界值。良性胃病僅<1%者升高，而胃癌升高者比例可達42.6%，如與CA199同時檢測，陽性率可達56%。

（三）糖鏈抗原199（CA199）測定：糖鏈抗原CA199是胰腺癌和結直腸癌的腫瘤標志物。胰腺癌和結直腸癌時指標明顯升高，它的Cutoff值一般小于35KU/L,CA199小于1000KU/L，有一定的手術意義。另外，因為到目前為止尚未發(fā)現(xiàn)100%特異性和100%靈敏度的腫瘤標志物，腫瘤標志物和腫瘤之間不是一一對應關系，而只是有相關性，也就是說糖鏈抗原CA199指標高并不一定說明是得了胰腺癌或結直腸癌，某些肝癌、胃癌以及前列腺癌患者有時候該值也會升高。另外還有假陽性的存在，良性患者如胰腺炎和黃疸時也可升高，但其濃度一般低于120KU/L,且具有一過性，須注意鑒別。

1、正常參考值：<3.7萬U／L（CLIA、RIA、ELISA）。

2、臨床意義：

（1）肝癌患者血清CAl99水平常明顯增高，CAl99水平與臨床分期、腫塊大小及淋巴結轉移呈正相關。手術治療后CAl99顯著下降，復發(fā)時再次升高。動態(tài)觀察CAl99含量變化對肝癌患者病情監(jiān)測、療效評價及預后判斷具有一定的臨床意義。

（2） 血清CAl99水平增高還可見于胰腺癌、胃癌、肺癌、大腸癌及卵巢癌等惡性腫瘤，且血清CA242檢測有助于上述腫瘤的病情監(jiān)測、療效評價及預后判斷。

（3）非腫瘤性疾病如慢性胰腺炎、膽石癥、肝硬化、腎功能不全及糖尿病等亦可出現(xiàn)CAl99增高，但多為低濃度或一過性增高。檢測血清CAl99有助于消化道良、惡性疾病鑒別診斷(如胰腺癌與胰腺炎、胃癌與胃潰瘍)。

（四）癌抗原125（CA125）測定：癌抗原125為一種糖蛋白性腫瘤相關抗原，存在于卵巢腫瘤的上皮細胞內。當患有上皮性卵巢癌和子宮內膜癌時，病人血清CA125水平可明顯升高。

1、正常參考值：<3.5萬U／L（CLIA、RIA、ELISA）。

2、臨床意義：卵巢癌病人血清CA125水平明顯升高，其陽性率可達97%，故對診斷卵巢癌有較大臨床價值，尤其對觀察治療效果和判斷復發(fā)較為靈敏。其他癌癥，如宮頸癌、乳腺癌、胰腺癌、膽道癌、肝癌、胃癌、結腸直腸癌、肺癌等也有一定的陽性反應。此外，3%～6%的良性卵巢瘤、子宮肌瘤病人血清CA125有時也會增高，但多數(shù)不超10萬u/L。肝硬化失代償期血清CA125明顯增高。

（五）癌抗原242（CA242）測定：癌抗原242是一種唾液酸化的鞘糖脂抗原，是胰腺癌和結腸癌的標志物。

1、正常參考值：<2.5萬U／L（CLIA、RIA、ELISA）。

2、臨床意義：增高見于68%～79%的胰腺癌、55%～85%的結腸癌、44%的胃癌，也見于5%～33%的非惡性腫瘤。此外。卵巢癌、子宮癌和肺癌的陽性率也較CA50為高。

三、酶類腫瘤標志物檢測：

（一）前列腺酸性磷酸酶PAP測定：前列腺酸性磷酸酶是一種前列腺外分泌物中能水解磷酸酯的糖蛋白。在前列腺癌時，血清中PAP水平明顯升高，且其升高程度與前列腺癌的病情基本呈平行關系。PAP對前列腺癌的早期診斷意義不大，但對監(jiān)測前列腺癌的治療效果、有無復發(fā)、轉移及預后則有重要意義。

1、正常參考值：≤2.0ug/L(RIA、CLIA)。

2、臨床意義：前列腺癌時，血清PAP濃度明顯升高，其升高程度與癌瘤發(fā)展基本呈平行關系。當病情好轉，PAP水平降低；再次升高時，常提示癌癥有復發(fā)、轉移及預后不良。

（二）神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE測定：NSE參與糖酵解途徑的烯醇化酶中的一種，存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內分泌組織中。NSE在腦組織細胞的活性最高，外周神經(jīng)和神經(jīng)分泌組織的活性水平居中，最低值見于非神經(jīng)組織、血清和脊髓液。它被發(fā)現(xiàn)在與神經(jīng)內分泌組織起源有關的腫瘤中，特別是SCLC中有過量的NSE表達，導致血清中NSE明顯升高。

1、正常參考值：<15ug/L(RIA、ELISA)

2、臨床意義：

（1）小細胞肺癌患者NSE水平明顯高于肺腺癌、肺鱗癌、大細胞肺癌等非小細胞肺癌（NSCLC），可用于鑒別診斷，監(jiān)測小細胞肺癌放療，化療后的治療效果，治療有效時NSE濃度逐漸降低至正常水平，復發(fā)時血清NSE升高。用神經(jīng)元特異性烯醇化酶監(jiān)測小細胞肺癌的復發(fā)，比臨床確定復發(fā)要早4～12周。

（2）神經(jīng)元特異性烯醇化酶還可用于神經(jīng)母細胞瘤和腎母細胞瘤的鑒別診斷，前者神經(jīng)元特異性烯醇化酶異常增高而后者增高不明顯，對神經(jīng)母細胞瘤的早期診斷亦有較高的臨床應用價值。也可用來監(jiān)測神經(jīng)母細胞瘤的病情變化，評價療效和預預報復發(fā)。

（3）神經(jīng)內分泌細胞腫瘤，如嗜鉻細胞瘤，胰島細胞瘤，甲狀腺髓樣癌，黑色素瘤，視網(wǎng)膜母細胞瘤等患者的血清NSE也可增高。

（三）α-L-巖藻糖苷酶AFU測定：AFU是一種催化含巖藻糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子水解酶的溶酶體酸性水解酶。其廣泛分布于人體組織細胞、血液和體液中。參與體內糖蛋白、糖脂和寡糖的代謝。由于肝癌患者α-L-巖藻糖苷酶明顯升高，目前它被認為是原發(fā)性肝癌的一種新的腫瘤標記物。

1、正常參考值：分光光度連續(xù)監(jiān)測法為234～414μmol/L。AFU正常值： (6.80±1.49)u/g。

2、臨床意義：81.2%的原發(fā)性肝癌患者血清AFU水平增高，與AFP聯(lián)合檢測可提高原發(fā)性肝癌診斷陽性率達93.1%。動態(tài)觀察對判斷肝癌療效、預后、復發(fā)有重要意義。血清AFU在轉移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮癌也可增高；在肝硬化、慢性肝炎、消化道出血等也有輕度增高。

（1）降  低：見于遺傳性α-L-巖藻糖苷酶缺乏引起的巖藻糖積蓄病。

（2）升  高：見于原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌、肝硬化、急性肝炎等。

四、腫瘤標志物TM的臨床應用：

(一)理想的腫瘤標志物：從臨床診斷腫瘤的需求考慮，人們設想的理想TM應具有以下特性：①靈敏度高，能早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷腫瘤；②特異性好，僅腫瘤患者呈陽性，能對良、惡性腫瘤進行鑒別診斷；③能對腫瘤進行定位，具有器官特異性；④與病情嚴重程度、腫瘤大小或分期有關；⑤能監(jiān)測腫瘤治療效果和腫瘤的復發(fā)；⑥能預測腫瘤的預后。

（二）腫瘤標志物檢測的臨床應用原則：TM的應用價值取決于其敏感度和特異度。然而目前臨床實驗室常用的TM中，大多數(shù)的敏感性或特異性均不高，在TM檢測和臨床應用中，應對其有一個全面的了解，對優(yōu)點和局限性有一個充分的認識。

1、應用TM對高危人群進行篩查時應遵循的原則：

（1）TM對早期發(fā)現(xiàn)具有較高的靈敏度；

（2）測定方法的靈敏度、特異性和重復性好（如AFP和PSA）；

（3）篩查費用經(jīng)濟、合理；

（4）對篩查中TM異常增高，但無癥狀和體征的患者，必須復查和隨訪。

2、腫瘤臨床診斷和病程監(jiān)測的應用原則:

（1）動態(tài)監(jiān)測：TM測定的臨床價值在于動態(tài)觀察。每個腫瘤患者對于各種TM都有各自的基礎水平。大多數(shù)患者在患癌癥之前，各種標志物的個體正常水平是未知的，可能非常低，也可能接近參考區(qū)間上限，甚至高于上限。因此健康成人參考區(qū)間上限并無很大意義，相反每個患者TM水平的動態(tài)變化才是至關重要的，有時甚至在參考區(qū)間內的濃度變化也是有價值的。一些非惡性疾病也可引起TM濃度升高，但大多是一時性，而惡性腫瘤引起TM濃度升高則是持續(xù)性的，因此，每隔2～3周連續(xù)測定可以排除假陽性。另外，血清TM濃度水平動態(tài)變化方向和變化幅度，對于判斷惡性腫瘤的療效與復發(fā)是非常重要的。治療有效，TM濃度呈持續(xù)性下降；TM濃度下降緩慢或不下降，提示治療無效或手術后有腫瘤組織殘留；若連續(xù)3次（每次間隔2～4周）測定值均有較大幅度升高，則預示腫瘤復發(fā)。

（2）定期復查：應根據(jù)不同患者、不同的腫瘤制定不同時間表。一般而言，治療前應對每個患者測定TM，通過1～2次檢測確定個體基礎值。治療后2～14天內（測定時間應根據(jù)TM半衰期而定），進行第1次TM值療效檢測。在剛開始的第1～2年，應每月定期檢測，至TM濃度明顯下降后，每3個月測定1次。第3～5年，每半年檢測1次。第5～7年，每年1次。每次改變治療方案，或懷疑復發(fā)和轉移時，應及時測定TM濃度，如發(fā)現(xiàn)明顯增高，應在1個月后復查1次，連續(xù)2次升高，提示復發(fā)或轉移。

（3）聯(lián)合檢測：同一種腫瘤或不同類型的腫瘤可有一種或幾種TM異常，同一TM也可在不同的腫瘤中出現(xiàn)，因而，多指標應用可在某一范圍內尋找有效的診斷和監(jiān)測TM。此外，腫瘤組織和細胞的發(fā)生、發(fā)展是復雜的多步驟過程，腫瘤常有多種TM的異常，且在其不同的發(fā)展階段或不同的腫瘤細胞類型中，TM可能還有所不同。為提高TM的輔助診斷價值，確定何種或哪幾種TM可作為治療和復發(fā)以及預后評估的監(jiān)測指標，應進行TM聯(lián)合檢測。但聯(lián)合檢測指標須經(jīng)科學分析、嚴格篩選。在上述前提下，合理選擇幾項靈敏度、特異性能互補的TM組成最佳組合，進行聯(lián)合檢測，通過臨床應用，以循證醫(yī)學觀點來評價和修改聯(lián)合檢測的TM組合。

（三）腫瘤標志物使用過程中應注意的問題

1、確定正常參考值及判斷結果時，實驗室提供的“正常參考值”往往與臨床所見相差甚遠。重要的是，比較被檢者在觀察期中不同時間，或經(jīng)臨床治療前后有關TM水平的變化。

2、檢測結果必須與臨床其他檢查結果進行綜合分析。由于TM的特異性、敏感性均存在局限性，因此檢測結果不能獨立作為診斷的依據(jù)，必須與臨床患者狀況、體征檢查、X線、內窺鏡，及超聲波檢查等各種診斷手段結果綜合分析、判斷。

3、在腫瘤臨床診治中的作用除極少數(shù)TM（AFP、PSA）外，大都不適用于腫瘤的初篩。TM主要應用于鑒別診斷、病程分析、療效監(jiān)測、復發(fā)或轉移發(fā)現(xiàn)、治療指導及預后判斷。

4、比較針對一種腫瘤的不同標志，選擇出最佳標志，相互補充，從而提高診斷的陽性率。在聯(lián)合應用多種TM提高敏感性的同時，還要注意其特異性的下降。因此，選擇出最佳組合，即敏感性高、特異性無明顯下降、組合項目最少，可以極大地提高血清TM檢測的有效性，避免盲目性，降低檢查費用。

5、重視室內質控、室間質評及質量保證，加強管理，包括儀器的維護、試劑的選擇、實驗條件及流程規(guī)范。手工ELISA每次每板均應有陽、陰性對照及標準曲線的測定。雖然，迄今所知的TM還沒有任何一個敏感性與特異性均能達到100％的程度，但是，當其應用合理時，的確可為臨床提供非常有用的信息。因此，很多TM的測定在臨床常規(guī)診斷中已經(jīng)成為輔助工具。血清TM最佳組合的研究也應在腫瘤檢驗中引起注意。