一、發(fā)病特點：關節(jié)痛是一癥狀名稱。由關節(jié)本身或全身性病變所引起。主要由骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、關節(jié)外傷、化膿性關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎以及發(fā)熱性疾病等致關節(jié)痛、紅腫、炎癥和活動受阻、功能受限。輕者因疼痛影響活動與睡眠，重者嚴重影響勞動與生活料理。以上引起關節(jié)痛的疾病，多侵犯、累及或損傷到膝、髓、肩、肘、腕、踝關節(jié)，也有影響到指、趾關節(jié)的，無論哪個關節(jié)受累，均給病者帶來疼痛之苦。
二、發(fā)病原因：
（一）感染性關節(jié)炎：多種細菌可以通過血運感染直接感染及蔓延感染途徑而導致關節(jié)感染。最為常見的細菌為金黃色葡萄球菌，約占50％鏈球菌次之占25％，其他如淋病球菌、肺炎球菌腦膜炎球菌、綠膿桿菌、傷寒桿菌大腸桿菌等也可引起感染。特殊感染有梅毒，結核桿菌布氏桿菌。雅司螺旋體等。病毒支原體、真菌感染后導致。關節(jié)炎性病變者比較少見值得注意的是有些細菌感染后直接損害關節(jié)內(nèi)的組織結構而導致關節(jié)炎。有些情況則是細菌或病毒等侵人人體之后，細菌的毒素或破碎的菌體可作為特異性抗原使人致敏引起各種變態(tài)反應性病變，這樣的關節(jié)炎其關節(jié)滲液培養(yǎng)不出來細菌，而滑膜確表現(xiàn)充血水腫、滲出、炎性細胞浸潤即使滑膜的病理檢查，也很難得到特異性的病變。
（二）代謝障礙性關節(jié)�。�代謝性關節(jié)病最多見的是痛風性關節(jié)炎其發(fā)病機理為瞟吟代輔亂。尿酸為瞟吟及核酸分解的產(chǎn)物，尿酸生成后約2／3經(jīng)腎臟排出其排出量與尿酸的濃度及腎小管的分泌能力有關。中國成年人每日經(jīng)腎臟排出的尿酸約為210mg，其余l(xiāng)／3由消化道排出當內(nèi)源性尿酸生成過多，外源性尿酸攝人過多而尿酸排泄減少，使血中的尿酸濃度增高當血尿酸濃度超過476umol/L時，尿酸鹽即可沉積在關節(jié)囊、軟骨骨端松質(zhì)骨、腎臟及皮下組織中，引起組織損壞炎性變及異物反應，局部尿酸鹽沉積過多者即成為痛風石。焦磷酸鈣沉積在關節(jié)軟骨膜鈣化，又稱假性痛風，本癥有家族遺傳特點多見于老年人，發(fā)作時關節(jié)液中可查出焦磷酸鈣結晶。
（三）關節(jié)軟骨退化開始的關節(jié)病變一增生性骨關節(jié)炎：過去也稱退化性或老年性關節(jié)炎國內(nèi)產(chǎn)十文獻又稱為骨性關節(jié)炎或骨性關節(jié)病。但有的仍習慣用增生性關節(jié)炎。根據(jù)有無局部原因存在可將本病分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。
1、原發(fā)性增生性關節(jié)炎：其發(fā)病往往受年齡、遺傳、體質(zhì)和代謝的影響年齡對本病產(chǎn)生兩種影響：一種是日常對關節(jié)活動時軟骨磨損的積累作用，一種是老年人軟骨基質(zhì)中的部挪含量減少，纖維成分增加軟骨的韌性減低，容易遭受力學損傷而導致退行性改變。
2、繼發(fā)性增生性關節(jié)炎：此型在臨床上比較多見，常繼發(fā)于關節(jié)畸形、關節(jié)損傷關節(jié)炎癥之后。先天性或后天性關節(jié)畸形，如脊柱側彎和后凸畸形可引起弧度四側骨質(zhì)增生；膝內(nèi)翻大骨節(jié)病、多發(fā)性骨骼發(fā)育不良，剝脫性骨軟骨炎關節(jié)游離體，半月板損傷，交叉韌帶斷裂關節(jié)內(nèi)骨折等都是繼發(fā)病變的誘因。
（四）關節(jié)周圍結構疾：患關節(jié)痛有許多是由于關節(jié)周圍結構的病損而產(chǎn)生的關節(jié)周圍的結構，如關節(jié)囊，滑囊肌肉、肌健、膽鞘筋膜等結締組織，本身可以發(fā)生炎性病變，也可以產(chǎn)生慢性勞損傷常見的疾患有狹窄性腹鞘炎，慢性滑囊炎、韌帶勞損健鞘囊腫、肩關節(jié)周圍炎、腕管路管綜合征、防骨外上踝炎等，這些病損都可導致關節(jié)痛
（五）藥物性關節(jié)�。�關節(jié)與肌內(nèi)疼痛有時可由藥物引起或促進。
1、急性痛風可由口服利尿劑（氨苯喋呤）：除外人肌肉注射汞撒劑，或由促尿酸排泄藥物（羥苯磺胺，苯磺哩酮）所激發(fā)別嘌呤醇在早期療程也有同樣作用。治療原發(fā)性紅細胞增多癥所使用的放射性磷，治療慢性白血病的細胞毒素藥物均可促使急性痛風發(fā)作。
2、大劑量應用鐵葡聚糖：可使類風濕性關節(jié)炎癥狀加重。一般情況下服用此藥有不同程度的關節(jié)痛癥狀。
3、關節(jié)內(nèi)反復注射皮質(zhì)激素：可引起關節(jié)軟骨的破壞性改變，而導致關節(jié)痛。
4、在一些罕見的病例、服用巴比妥酸鹽可引起稱為“巴比妥酸鹽風濕病”的關節(jié)痛。
5、大劑量長期應用皮質(zhì)激素可誘發(fā)股骨頭壞死、產(chǎn)生髓關節(jié)痛。長期皮質(zhì)激素應用過量可發(fā)生關節(jié)痛稱為皮質(zhì)激素假性風濕病。由此可見，有許多藥物可引起關節(jié)痛因此，當關節(jié)痛或關節(jié)炎原因不明時，試停止給予患者任何非必要的藥物
（六）發(fā)生于其他系統(tǒng)疾病引起的關節(jié)炎：
1、內(nèi)分泌疾病引發(fā)的關節(jié)病：由于垂體腺瘤可引起生長激素慢性過度分泌，因而使成人的頭，手和足骨骼增大即肢端肥大癥。由于滑膜增厚與骨贅，致使關節(jié)增大有的可出現(xiàn)關節(jié)滲液，部分患者可有間歇性關節(jié)痛，一般見于指關節(jié)脊柱和膝關節(jié)。甲狀腺功能亢進，大多數(shù)是由甲狀旁腺腺瘤引起甲狀旁腺素的過度分泌其并發(fā)關節(jié)炎可分三型：①骨源性滑膜炎；②磷酸鹽關節(jié)��；系由高鈣血癥引起；③痛風，是腎小管尿酸分泌減少的結果�？傊畠�(nèi)分泌疾患有的可引起關節(jié)病
2、血液病引發(fā)的關節(jié)病：血友病性關節(jié)病在臨床中屬于少見病例。血友病為一組與性別有關的凝血障礙疾病，常見有甲乙、丙三型。甲型缺乏因子Ⅶ乙型缺乏因子Ⅷ，丙型缺乏因子Ⅸ。甲乙二型合計約占全部血友病的90％，二者均由女性傳遞，其男性半數(shù)患此病而女性半數(shù)為傳遞者。故在詢問此類血友病家族史時，應詢問其弟兄和舅父中有無同樣患者權于關節(jié)內(nèi)出血可刺激滑膜引起炎性反應患部腫脹、疼痛。急性白血病50％成人發(fā)生關節(jié)炎以成淋巴細胞型為最常見，關節(jié)炎可比其他癥狀早出現(xiàn)。受累關節(jié)叨％見于下肢以脊柱和膝關節(jié)最為常見，亦可見髓、足踝、肩、肘和手等關節(jié)大多數(shù)疼痛劇烈。
3、胃腸病引發(fā)的關節(jié)�。�潰瘍性結腸炎的患者約有10％發(fā)生關節(jié)炎，關節(jié)病大多數(shù)發(fā)生在結腸炎開始幾年內(nèi)，而以潰瘍范圍廣泛的患者更為常見10％關節(jié)炎發(fā)生在腸道癥狀之前。以膝、踝關節(jié)受累為多見大多數(shù)屬非對稱性，也可為游走性�？肆_恩病并發(fā)關節(jié)炎的只占4％其發(fā)病情況同潰瘍性結腸炎。慢性活動性肝炎的患者有很少數(shù)患關節(jié)痛，多關節(jié)受累大多數(shù)屬暫時性，發(fā)病較輕。
4、皮膚病引發(fā)的關節(jié)病：牛皮癬是一種常見疾病，10％發(fā)生牛皮癬性關節(jié)病，關節(jié)炎可發(fā)生在牛皮癬出現(xiàn)之前多關節(jié)受累，手部小關節(jié)多見。關節(jié)炎有三種類型：①遠端型25％累及遠端指間關節(jié)；②血清陰性隱性型（65％）關節(jié)損害臨床上與類風濕性關節(jié)炎沒有區(qū)別；③變形型(10％)可使關節(jié)變形，出現(xiàn)爪狀手。
5、腫瘤引發(fā)的關節(jié)�。�關節(jié)部位腫瘤可首先引起關節(jié)痛，腔骨近端，股骨遠端是腫瘤好發(fā)部位其中有良性腫瘤，也有惡性腫瘤及類腫瘤樣病變。癌病關節(jié)炎則是患有其他部位癌病如支氣管癌，前列腺癌及乳腺癌等均可發(fā)生癌病性關節(jié)炎，臨床癥狀與類風濕性關節(jié)炎相似但不是癌病在骨與關節(jié)部位的轉(zhuǎn)移。 關節(jié)痛
6、骨壞死癥引發(fā)的關節(jié)痛：無菌性骨壞死亦稱為缺血性骨壞死癥。本癥可有許多情況引起，如外傷減壓病、放射性損傷，長期服用某些藥物Gaucher病、血紅蛋白病等。臨床上比較常見的有股骨頭骨髓壞死癥膠骨肺骨髓壞死癥、勝骨內(nèi)踝骨髓跟骨結節(jié)骨髓，陜骨頭骨髓均可發(fā)生骨壞死成人股骨頭出現(xiàn)無菌性壞死也比較多見，其發(fā)病因素很多，如股骨頸骨折夠關節(jié)脫位或創(chuàng)傷，氣壓高、高脂血癥、酒精中毒、凝血性疾病，動脈硬化長期服用皮質(zhì)激素，高尿酸性血癥、高雪病鐮狀組織細胞貧血、關節(jié)炎、滑膜炎等文獻報道達40余種，但是有些是已確定的病因，然而有些則是尚未完全確定的發(fā)病因素，既有許多因素已有發(fā)現(xiàn)但尚未被公認。
7、骨內(nèi)壓與關節(jié)痛：骨內(nèi)壓又稱骨髓內(nèi)壓或骨髓壓指骨髓腔內(nèi)人血流動力的混合壓力。膝關節(jié)部位的骨內(nèi)壓以及股骨頭、距骨跟骨等棚的骨內(nèi)壓都有許多研究，許多臨床資料已經(jīng)證明骨內(nèi)壓升高，影響該骨及關節(jié)病變的發(fā)生和發(fā)展同時首要癥狀為關節(jié)部位疼痛甚至導致關節(jié)功能的障礙。也有許多研究論證關節(jié)內(nèi)壓增高也可導致骨病損，從而產(chǎn)生相應的關節(jié)痛癥狀影響骨內(nèi)壓的因素：血管阻塞，多數(shù)學者研究證明，實驗性阻塞動脈或靜脈均會引起骨內(nèi)壓的變化結扎或施壓骨的營養(yǎng)動脈，會導致骨內(nèi)壓下降。當結扎靜脈可使骨內(nèi)壓升高從而證實骨的血流與骨內(nèi)壓有密切的關系，股靜脈阻斷后，骨內(nèi)壓迅速升高當營養(yǎng)動脈或股動脈阻斷時，骨內(nèi)壓明顯下降。對股骨頭骨缺血壞死者的骨內(nèi)壓與健側比較結果證明前者骨內(nèi)壓增高。認為骨缺血壞死是骨內(nèi)壓增高引起血供障礙結果。神經(jīng)因素血管活性藥物等也是影響骨內(nèi)壓不可忽視的因素。
臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)：
1、起病快慢：關節(jié)痛分急性與慢性而言。急性疼痛見于感染性炎癥，特別是化膿性關節(jié)炎多以劇痛與腫脹急劇開始。沙門菌關節(jié)炎，腦膜炎球菌性關節(jié)炎，念珠狀鏈桿菌性關節(jié)炎等感染性關節(jié)炎均以關節(jié)痛驟然開始，隨之可有腫脹或滲液。代謝性關節(jié)病痛風發(fā)病較快驟然開始劇痛／慢性疼痛多見于變性性關節(jié)病，增生性骨關節(jié)病，骨壞死性關節(jié)病特發(fā)性關節(jié)病，營養(yǎng)性關節(jié)病，內(nèi)分泌血液病性關節(jié)病，代謝性關節(jié)病，關節(jié)腫瘤創(chuàng)傷性關節(jié)病等。
2、疼痛性質(zhì)：一般痛的性質(zhì)對診斷大多無助，開始站立時關節(jié)痛，活動一會兒疼痛減輕或消失多為退變性骨關節(jié)病交鎖性疼痛多為膝關節(jié)內(nèi)半月板損傷或游離體。靜息性疼痛多為骨內(nèi)壓增高，運動時疼痛多為骨壞死性關節(jié)病
3、關節(jié)創(chuàng)傷：許多關節(jié)痛是由于關節(jié)創(chuàng)傷，損傷關節(jié)內(nèi)軟骨，關節(jié)內(nèi)骨折韌帶撕裂。關節(jié)囊損傷，關節(jié)內(nèi)結構損傷外傷史對于診斷關節(jié)痛有重要意義。
4、伴隨癥狀：感染性關節(jié)炎多伴有全身中毒癥狀，發(fā)熱、頭痛食欲缺乏。風濕性關節(jié)炎多伴有心臟炎，舞蹈病環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)。牛皮癬性關節(jié)炎伴有皮膚病損痛風性關節(jié)炎可有脈管病，腎臟尿酸鹽結石。血友病性關節(jié)炎可有其他部位出血急性白血病關節(jié)受累，常見脾臟腫大，肝臟腫大淋巴結病或紫癲。淋病性關節(jié)炎可有淋病性尿道炎，眼結膜炎等潰瘍性結膜炎性關節(jié)病可有發(fā)熱，貧血，腸道排出血液和新液結核性關節(jié)炎可伴有皮膚斑丘疹。發(fā)熱和肌痛。類風濕關節(jié)炎可有肌肉萎縮骨質(zhì)疏松，貧血，鞏膜炎等骨關節(jié)病可伴有遠端指間關節(jié)Heberden結節(jié)。甲狀旁腺功能亢進關節(jié)受累，并可有食欲缺乏嘔吐與便秘，多尿，煩渴虛弱疲乏，普遍性骨質(zhì)疏松。
診斷要點四、診斷要點：除了病史、臨床表現(xiàn)外，關節(jié)痛應當進行全面細致的體格檢查。首先應當是望診，觀察關節(jié)部位有無紅腫隆起，靜脈怒張、竇道癲痕、肌肉萎縮、畸形等情況結合觸診了較兩側是否對稱，等長，是否有關節(jié)積液如膝關節(jié)的浮骸試驗，是檢查關節(jié)積液的常用方法。步態(tài)往往也是表明關節(jié)疾患的重要表現(xiàn)如破行，鴨行步態(tài)，跳躍步態(tài)呆步及麻痹性步態(tài)，痙攣性步態(tài)等；某些關節(jié)病變可有關節(jié)活動時彈響；關節(jié)的觸診即對關節(jié)周圍肌肉收縮和關節(jié)活動度情況的檢查，兩側要進行對比肢體測量也是診斷中一項內(nèi)容。針對不同關節(jié)有不同的特殊檢查法，而不同的檢查法對疾病的診斷具有特殊意義。在診斷關節(jié)病時實驗室檢查是不可缺少的診斷步驟。檢查項目較多，其臨床意義不一。
（一）血生化檢查：
1、類風濕因子（RE）：是直接對抗天然或變性丙種球蛋白的抗體（自身抗體）。它以IgM，IgGIgA免疫球蛋白出現(xiàn)，對人類IgG的可結晶部分的附著素表現(xiàn)特異性。檢查類風濕因子的方法多但基本原則都是相同的。除系統(tǒng)性紅斑性狼瘡外，其他關節(jié)病及關節(jié)病變陽性率均較低（＜50%）因此在鑒別診斷方面本實驗有重要意義。
2、紅斑狼瘡細胞試驗：是一種已經(jīng)攝取變性核質(zhì)的吞噬細胞。紅斑狼瘡細胞現(xiàn)象共分為兩期。第一期出現(xiàn)細胞核的核蛋白質(zhì)為抗核因子所改變。第二期，出現(xiàn)毀壞細胞或死細胞的吞噬作用紅斑狼瘡的意義亦就是紅斑狼瘡細胞的意義：依靠試驗的小心處理，大約有80％全身性紅斑狼瘡患者可發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡細胞。有18％類風濕性關節(jié)炎患者可以見到慢性活動性肝炎，藥物過敏、進行性全身硬化節(jié)性多動脈炎和皮膚真菌病有時也可見到紅斑狼瘡細胞。
3、紅細胞沉降率：血沉是測定各種風濕病和炎癥性疾病的最簡便而又重要的檢測手段血沉增快可見于急性風濕熱，急性感染，活動性結核病類風濕性關節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎惡性腫瘤等多種疾病。定期檢查血沉，可有助于推斷疾病發(fā)展或逐步痊愈．對某些疾病的鑒別有一定幫助
4、抗鏈球菌溶血素“O”試驗：如抗鏈球菌溶血素“O”效價高至500U以上，表明患者在近期曾感染溶血性鏈球菌，常用以協(xié)診斷風濕熱必須注意，如有溶血、高膽固醇血癥黃疽和血清污染或細菌感染者，皆可使抗鏈球菌溶血素“O”增高。
5、C反應蛋白：血中的C反應蛋白升高常被用于了解急性風濕熱和類風濕性關節(jié)炎的活動情況。
6、抗核抗體：此種檢測常用于結締組織病的診斷，尤其是在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病中抗體效價和陽性率最高，診斷的特異性最強。
7、免疫球蛋白和補體：該測定可用于觀察免疫功能狀況，對結締組織疾患如：肝病、自身免疫性疾病慢性細菌、病毒及寄生蟲感染，腫瘤等的診斷有一定的幫助。
8、HLA-B27的檢測：可用已知HIA-B27清，加被檢查者淋巴細胞相混合，然后加人補體如果特異性抗血清與淋巴細胞膜相應的HLA抗原結合，即可活化補體而引起細胞膜損傷。損傷的細胞膜能通過活性染料而著色可在顯微鏡下識別。如有50％以上的細胞著色，湖細胞被認為是具有相應的HIA-B27抗原判為陽性。HIA-B27陽性者最多見于強直性脊柱炎，陽性率在86％－96％。
9、尿 酸：尿酸充分彌漫在整個體液之中，尿酸代謝發(fā)生障礙、形成高尿酸血癥關節(jié)尿酸鹽沉著，造成關節(jié)炎急性發(fā)作，即痛風通測定血尿酸、尿尿酸的含量。
10、滑液的檢查：首先是外觀上看，正常關節(jié)液色淡黃、清晰呈效性。根據(jù)它的透明質(zhì)酸的含量，聚合作用的濃度和程度來定它的部滯性部蛋白試驗；加醋酸于正�；蚪咏５幕褐校赡傻鞍啄龎K。急性炎癥關節(jié)液呈現(xiàn)稀疏絮狀就蛋白凝塊。白細胞，變性性關節(jié)病其白細胞數(shù)為（0-1）/L類風濕性節(jié)炎為（3－15）x109/L，甚至還要更多些。類風濕因子；有時血液出現(xiàn)陽性反應之前滑液可出現(xiàn)陽性，因而對診斷有所幫助。若出現(xiàn)結晶體可用偏光濕微鏡檢查結晶體。
（二）關節(jié)鏡檢查：關節(jié)鏡是一種新的外科技術對于診斷和治療關節(jié)疾患已顯示出它的先進性與準確做目前已廣泛用于膝關節(jié)、肩關節(jié)、肘關節(jié)髖關節(jié)、踝關節(jié)，甚至還可以用于腕關節(jié)及指間關節(jié)的檢查及治療關節(jié)鏡技術損傷小，恢復懈可以肉眼直接觀察關節(jié)內(nèi)的結構變化，要比影像學檢查更加準確鏡檢價值：①早期發(fā)現(xiàn)外科手術所能處理的損傷。②給患者與外科醫(yī)生提出不需要施行手術處理的根據(jù)。③盡早提出可供了解和研究某些病變可能發(fā)生的進展小④關節(jié)鏡檢查能夠避免不必要的手術對預定計劃手術方案可以改變。⑤確定了意料以外的診斷。
（三）影像學檢查：關節(jié)疾患X線拍片是常規(guī)的檢查方法之一主要查看骨質(zhì)的變化，特別是對關節(jié)部位骨腫瘤，骨質(zhì)破壞畸形、關節(jié)滲液腫脹，有明顯的診斷意義CT及MRI也是檢查關節(jié)病變新的方法，除對骨質(zhì)顯像之外，對關節(jié)內(nèi)的軟骨軟組織結構能夠顯像丶，對診斷半月板損傷有其先進之處，這是普通X線拍片所不能比擬的，其缺點是價格較昂貴。
第十九節(jié) 關節(jié)痛