第二節(jié)　觸診

一、釋  義：觸診是用醫(yī)生手指或觸覺(jué)來(lái)進(jìn)行體格檢查的方法。通過(guò)觸、摸、按、壓被檢查局部、以了解體表（皮膚及皮下組織等）及臟器（心、肺、肝、脾、腎、子宮等）的物理特征；如大小、輪廓、硬度、觸痛、移動(dòng)度及液動(dòng)感等、它可幫助醫(yī)生對(duì)檢查部位及臟器是否發(fā)生病變提供直觀的重要依據(jù)。觸診時(shí)必需緊密結(jié)合解剖部位及臟器、組織間的關(guān)系進(jìn)行分析方有診斷價(jià)值。

二、觸診方法：

（一）直接感觸法：以手掌或手指直接輕置于體表被查部位，以感觸被檢查部位的溫度高低、有無(wú)細(xì)震顫或搏動(dòng)感等，主要用于體表檢查。

（二）淺部觸診法：將右手放在被檢查部位，以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行滑動(dòng)按摸以觸知被檢查部位有無(wú)觸痛或異常感覺(jué)。常用以檢查皮下結(jié)節(jié)、肌肉中的包塊、關(guān)節(jié)腔積液、腫大的表淺淋巴結(jié)、胸腹壁的病變等。檢查時(shí)除注意手法輕柔外還應(yīng)觀察有無(wú)壓痛、抵抗感及搏動(dòng)，如有腫塊應(yīng)注意其大小有與鄰近臟器之間的關(guān)系等。

（三）深部觸診法：運(yùn)用一手或雙手重疊在被檢查部位逐漸加壓向深層觸摸，借以了解被檢查部位深部組織及臟器狀況。常用于腹部位檢查，了解腹腔及盆腔臟器的病變。按檢查目的和要求可采用以下不同的手法：

1、滑行觸診法：被檢查者應(yīng)平臥屈膝、放松腹肌平靜呼吸，醫(yī)生以手掌置于腹壁，利用食、中、無(wú)名指的掌指運(yùn)動(dòng)，向腹部位深層滑動(dòng)觸摸，對(duì)被觸及的臟器或腫塊應(yīng)做上下左右滑動(dòng)觸摸了解其形態(tài)、大小及硬度等。此法常用于檢查胃腸道病變有腹部包塊。

2、深插觸診法：以一至三個(gè)手指逐漸用力深插被檢查部位，以了解有無(wú)局限觸痛點(diǎn)及反跳痛。

3、雙手觸診法：用左手置于被檢查部位的背面（腰部）或腔內(nèi)（陰道、肛門）右手置于腹部進(jìn)行觸摸。可用于檢查肝、脾、腎、子宮等臟器。

4、沖擊觸診法：用3－4個(gè)并攏的指端，稍用力急促地反復(fù)向下沖擊被檢查局部，通過(guò)指端以感觸有無(wú)浮動(dòng)的腫塊或臟器。此法用于有大量腹水且伴有臟器腫大或腫塊的病人。因急促?zèng)_擊下觸診可使腹水暫時(shí)移開(kāi)而較易觸知腹水的臟器或腫塊。

三、觸診內(nèi)容：觸診內(nèi)容主要檢查腹壁緊張度、有無(wú)壓痛和反跳痛、腹部包塊、液波感及肝脾等腹內(nèi)臟器情況。

（一）腹壁緊張度：正常人腹壁柔軟無(wú)抵抗。在某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加、減弱或消失。

1、腹壁緊張度增加：按壓腹壁時(shí)，阻力較大，有明顯抵抗感。多為腹腔內(nèi)有急性炎癥，刺激腹膜引起反射性腹肌痙攣，使腹壁變硬稱腹肌緊張。腹肌緊張可分彌漫性或局限性。彌漫性腹肌緊張多見(jiàn)于胃腸道穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致的急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹壁常強(qiáng)直，硬如木板，稱板狀腹。局限性腹肌緊張多系局限性腹膜炎所致，如右下腹壁緊張多見(jiàn)于急性闌尾炎。腹膜慢性炎癥，使腹膜增厚，全腹緊張，觸診有時(shí)如揉面團(tuán)一樣，稱揉面感，常見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎、癌腫的腹膜轉(zhuǎn)移。腹腔容量增大時(shí)，不引起腹痛，而炎癥所致者由引起腹痛。

2、腹壁緊張度減低或消失：腹肌緊張雖然是診斷腹膜炎的重要體征，但小兒腹部觸診時(shí)，因恐懼可使腹壁反應(yīng)敏感；而年老體弱、腹肌發(fā)育不良者，當(dāng)腹腔內(nèi)有炎癥時(shí)，可使腹壁反應(yīng)遲鈍，故在判斷時(shí)應(yīng)注意。按壓腹壁時(shí)，感到腹壁松軟無(wú)力，多為腹肌張力降低或消失所致。全腹緊張度減低，見(jiàn)于慢性消耗性疾病或剛放出大量腹水者，也可見(jiàn)于身體瘦弱的老年人和經(jīng)產(chǎn)婦。全腹緊張度消失，見(jiàn)于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無(wú)力等。

（二）壓痛及反跳痛：正常腹部在觸診時(shí)一般不引起疼痛，如由淺入深按壓發(fā)生疼痛，稱為壓痛。出現(xiàn)壓痛的部位多表示所在內(nèi)臟器官或腹膜有病變存在，如炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變引起。壓痛可分為廣泛性和局限性。廣泛性壓痛見(jiàn)于彌漫性腹膜炎；局限性壓痛見(jiàn)于局限性腹膜炎或局部臟器的病變。若壓痛局限于一點(diǎn)時(shí)，稱為壓痛點(diǎn)。明確而固定的壓痛點(diǎn)，是診斷某些疾病的重要依據(jù)。如麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線中外1/3交界處）壓痛多考慮闌尾炎；膽囊區(qū)（右腹直肌外緣與肋弓交界處）壓痛考慮膽囊病變。

用一、二個(gè)手指（多用母指）逐漸用力壓迫腹部某一局限部位后，手指可于原處稍停片刻，給病人有短暫的適應(yīng)時(shí)間，然后迅速將手抬起，如此時(shí)病人感覺(jué)腹痛加重，并有痛苦表情，稱為反跳痛，表示炎癥己波及腹膜壁層。臨床上把腹肌緊張、壓痛及反跳統(tǒng)稱為腹膜刺激癥，是急性腹膜炎的可靠體征。

（三）腹部包塊：腹腔內(nèi)臟器的腫大、異位、腫瘤囊腫或膿腫、炎性組織粘連或腫大的淋巴結(jié)等，均可形成包塊。如觸到包塊要鑒別其來(lái)源于何種及器；是炎癥性還是非炎癥性；是實(shí)質(zhì)性還是囊性；是良性還是惡性；在腹腔內(nèi)還是在腹壁上，左下腹包塊要注意與糞塊鑒別。因此，觸診腹部包塊時(shí)必須注意下列各點(diǎn)：

1、包塊位置：可根據(jù)腹部分區(qū)推測(cè)包塊可能來(lái)源于那個(gè)臟器，如右腰部觸及包塊，考慮為右腎下極或升結(jié)腸腫塊，但也可能為轉(zhuǎn)移性腫瘤，其原發(fā)病灶在遠(yuǎn)處。帶蒂的包塊或腸系膜、大網(wǎng)膜的包塊位置多變。腸管分布區(qū)的較大包塊，若不伴有腸梗阻現(xiàn)象，多來(lái)源于腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜或腹膜后的臟器。

2、包塊大小：凡觸及包塊均要用尺測(cè)量其上下（縱長(zhǎng)）、左右（橫徑），其大小以厘米記載。明確體積便于動(dòng)態(tài)觀察。也可用實(shí)物比擬其大小，如雞蛋、拳頭、核桃、黃豆等。如包塊大小變異不定，甚至消失，則可能是痙攣的腸曲引起。

3、包塊深淺：腹膜前包塊，一般較易觸及，腹膜后包塊，由于部位較深，若非明顯腫大，不易觸及，淺部包塊要區(qū)別腹壁腫塊，可用抬頭試驗(yàn)來(lái)鑒別。

4、包塊形態(tài)：要摸清包塊的形狀如何，輪廓是否清楚，表面是否光滑，有無(wú)結(jié)節(jié)，邊緣是否規(guī)則，有否切跡等。如觸及表面光滑的園形包塊，多提示為膨脹的空腔臟器或良性腫物；觸及形態(tài)不規(guī)則，且表面呈結(jié)節(jié)形狀或凸凹不平，多考慮惡性腫瘤，炎性腫物或結(jié)核包塊；條索狀或管狀腫物，且形態(tài)多變者，多為蛔蟲(chóng)團(tuán)或腸套疊；腫大的脾臟內(nèi)側(cè)可有明顯的切跡。

5、包塊硬度、質(zhì)地：可區(qū)別腫塊是囊性的或?qū)嵸|(zhì)性的。若為囊性包塊、其質(zhì)地柔軟，見(jiàn)于囊腫、膿腫,職卵囊腫、多囊腎等。實(shí)質(zhì)性包塊，其質(zhì)地柔軟、中等硬或堅(jiān)硬，見(jiàn)于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤(rùn)塊，堅(jiān)硬包塊多為癌腫，如肝癌、胃癌。

6、包塊壓痛：炎癥性包塊及部分腫瘤有明顯壓痛，無(wú)壓痛的包塊多系囊腫。

7、包塊活動(dòng)度：如包塊隨著呼吸上下移動(dòng)，多為肝、脾、腎、膽等，如包塊隨體位移動(dòng)或用手推動(dòng)者，可能來(lái)自胃、腸或腸系膜，移動(dòng)范圍較廣且距離較大，見(jiàn)于帶蒂的腫物、游走脾、游走腎等。腹腔后腫瘤及炎癥性腫塊一般無(wú)移動(dòng)性。

四、內(nèi)臟觸診

（一）肝臟觸診：檢查肝臟時(shí)，病人取仰臥位。檢查者將手掌緊貼于病人腹壁，食指和中指末端與肝下緣平行。然后囑病人行均勻而深的腹式呼吸。檢查者的手常隨腹壁的上下起伏，呼氣時(shí)由淺人深。吸氣時(shí)由深而淺。如肝下界在肋弓以下，則可在指尖觸及，為了避免遺漏過(guò)度腫大的肝臟，觸診時(shí)應(yīng)從臍水平，甚至從下腹開(kāi)始，逐漸向上移動(dòng)。有時(shí)應(yīng)用雙手觸診法觸診肝臟，此時(shí)將左手放于背部肝臟區(qū)域，將其保持于一定位置，用右手進(jìn)行觸診。觸診時(shí)不僅觸肝右葉下界，應(yīng)對(duì)整個(gè)肝下界，包括左葉下界，均應(yīng)進(jìn)行觸摸。觸到肝臟時(shí)，應(yīng)注意其大小、硬度、邊緣情況、表面光滑度和壓痛。

肝臟大小的測(cè)量：①測(cè)量右鎖骨中線上肝臟下緣至肋弓的距離；②測(cè)量右鎖骨中線上肝臟上界（即肝相對(duì)濁音界）至下界的距離；（對(duì)肺氣腫等情況下必需測(cè)量。正常為10～llcm）；③測(cè)量前正中線上劍突基底（兩側(cè)肋弓與前正中線相交處即腹上角頂部端）至肝下緣的距離。均以厘米表示。

（二）脾臟觸診：脾臟觸診一般先用單手從左下腹向肋緣觸摸，如不能摸到可采用雙手觸診法：病人取仰臥位，檢查者將左手放在病人左下胸的后側(cè)方肋緣以上部位，并稍用力向前方壓迫脾臟。右手手指略向前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使食指和中指指尖與肋緣平行。此時(shí)囑病人進(jìn)行深大的腹式呼吸，檢查者右手隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下起伏。如脾臟輕度腫大，則右手即可在病人吸氣脾臟下移時(shí)觸到其下緣。如脾臟顯著腫大，上述觸診法應(yīng)在腹部較低位置重復(fù)進(jìn)行。如仰臥位觸不到時(shí)，應(yīng)改用右側(cè)臥位檢查。脾臟的特點(diǎn)是位置較淺，手指不需深入腹部即可觸到。用力過(guò)大，深壓腹部，可將脾臟推向后方或影響其隨吸氣下降，是漏檢的主要原因之一。

脾臟輕度腫大時(shí)，僅測(cè)量左鎖骨中線處肋下緣至脾下緣的距離。脾臟顯著腫大時(shí)：①測(cè)量左鎖骨中線上肋弓到脾臟下緣的距離；②測(cè)量左鎖骨中線與肋弓的交叉點(diǎn)到最遠(yuǎn)的脾尖端的距離；③測(cè)量脾右緣到前正中線的距離，如超過(guò)正中線，應(yīng)測(cè)量距離，以"+"號(hào)表示；如未超過(guò)正中線，則應(yīng)測(cè)其最近距離，以"一"號(hào)表示。

（三）腎臟觸診：觸診腎臟時(shí)，病人一般采取仰臥位。用雙手觸診法，檢查者的左手托住病人的肋脊角部位，右手放在季肋部脊柱稍外處，微彎的手指末端恰在肋弓下方。利用病人的呼吸運(yùn)動(dòng)，將右手逐漸深入腹部，直抵后腹壁，并與同時(shí)將后腹壁推向前方的左手相接觸。如該處有腎臟，則左右手同時(shí)觸及，若兩手已經(jīng)相接而尚未觸及到腎臟，則囑病人進(jìn)行深吸氣，此時(shí)腎臟可下降而被觸及到。觸診腎臟時(shí)，還可采取其它體位（如觸診右腎采取左側(cè)臥位，觸診左腎采取右側(cè)臥位），必要時(shí)還可采取立位觸診。

立位時(shí)由于重力和膈肌下降的關(guān)系，腎臟位置較低，而更易于觸及，觸到腎臟時(shí)，應(yīng)注意其大小、形態(tài)、硬度、表面狀態(tài)、移動(dòng)性、觸痛等。

（四）膽囊觸診：正常膽囊不能觸到。膽囊腫大時(shí)，在右肋弓與腹直外緣交界處可觸到一梨形或卵園形，張力較高的隨呼吸上下移動(dòng)的腫塊，質(zhì)地視病變性質(zhì)而定。如膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見(jiàn)于急性膽囊炎；膽囊腫大有囊性感而無(wú)壓痛者，見(jiàn)于壺腹周圍癌；如膽囊腫大，有實(shí)體感者，見(jiàn)于膽囊結(jié)石或膽囊癌。

膽囊觸痛檢查方法：用單手滑行觸診法，要領(lǐng)同肝臟觸診。醫(yī)生將左手掌平放在病人的右肋，拇指放在膽囊點(diǎn)用中等壓力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深呼吸，如果深吸氣時(shí)病人因疼痛而突然屏氣，則稱膽囊觸痛征（Murphy征）陽(yáng)性。急性膽囊炎，由于發(fā)炎的膽囊隨深吸氣時(shí)膈肌下降，膽囊下移，碰到正在加壓的手指引起疼痛所致。

（五）心臟的觸診：應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動(dòng)常用2—4指指腹。

1、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時(shí)看不清心尖搏動(dòng)的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定。當(dāng)左室肥大時(shí)、用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。由于心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期。故可以此來(lái)幫助確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。除心尖搏動(dòng)外，還可用觸診來(lái)確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)。

2、震  顫：震顫是指用于觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，此振動(dòng)與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質(zhì)件心血管病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強(qiáng)，但過(guò)度狹窄則無(wú)震顫。

震顫具有重要的臨床意義，如觸及震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病，常見(jiàn)于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(shí)(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，震顫較少見(jiàn)。不同類型的病變，震顫出現(xiàn)的時(shí)期亦不同。按出現(xiàn)的時(shí)期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。震顫與雜音既一致又有不同。由于震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，故有震顫一定可聽(tīng)到雜音。且在一定條件下，雜音越響．震顫越強(qiáng)；但聽(tīng)到雜音不一定能觸到震顫．這是因?yàn)槿梭w對(duì)聲波振動(dòng)頻率感知方式不同所致。觸覺(jué)對(duì)低頻振動(dòng)較敏感，聽(tīng)覺(jué)對(duì)高頻振動(dòng)較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽(tīng)到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽(tīng)到雜音；如聲波振動(dòng)頻率超過(guò)可觸知的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。

3、心包摩擦感：這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感。產(chǎn)生機(jī)制是心包膜發(fā)生炎癥時(shí)，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，胸壁觸診可感知。

觸診特點(diǎn)：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。