一、視診方法：進(jìn)行腹部視診時應(yīng)注意保暖，被檢查者應(yīng)取仰臥位，充分暴露全腹，上自劍突，下至恥骨聯(lián)合。軀干其他部分應(yīng)遮蓋，暴露時間不宜過長，以免腹部受涼。光線宜充足而柔和，從前側(cè)方射入視野，有利于觀察腹部表面的器官輪廓、腫塊、腸型和蠕動波等。醫(yī)師站立于患者右側(cè)，自上而下按一定順序視診腹部。有時為了查出細(xì)小隆起或蠕動波，檢查者應(yīng)自腹部側(cè)面呈切線方向觀察。腹部視診的主要內(nèi)容有腹部外形、腹壁皮膚、腹壁靜脈、腹股溝、呼吸運(yùn)動、胃腸型及蠕動波，以及疝等。
二、視診內(nèi)容：
（一）腹部外形：視診應(yīng)注意腹部有無膨隆或凹陷及其對稱性、有無局部隆起等，有腹水或腹部腫塊時，還應(yīng)測量腹圍。
一、視診方法：進(jìn)行腹部視診時應(yīng)注意保暖，被檢查者應(yīng)取仰臥位，充分暴露全腹，上自劍突，下至恥骨聯(lián)合。軀干其他部分應(yīng)遮蓋，暴露時間不宜過長，以免腹部受涼。光線宜充足而柔和，從前側(cè)方射入視野，有利于觀察腹部表面的器官輪廓、腫塊、腸型和蠕動波等。醫(yī)師站立于患者右側(cè)，自上而下按一定順序視診腹部。有時為了查出細(xì)小隆起或蠕動波，檢查者應(yīng)自腹部側(cè)面呈切線方向觀察。腹部視診的主要內(nèi)容有腹部外形、腹壁皮膚、腹壁靜脈、腹股溝、呼吸運(yùn)動、胃腸型及蠕動波，以及疝等。
二、視診內(nèi)容：
（一）腹部外形：視診應(yīng)注意腹部有無膨隆或凹陷及其對稱性、有無局部隆起等，有腹水或腹部腫塊時，還應(yīng)測量腹圍。
（四）呼吸運(yùn)動：正常人可以見到呼吸時腹壁上下起伏，吸氣時上抬，呼氣時下陷，即為腹式呼吸運(yùn)動。男性及兒童以腹式呼吸為主，而女性則以胸式呼吸為主，腹壁起伏不明顯。
（五）胃腸型和蠕動波：正常人腹部一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動波形，除非腹壁特別松弛或菲薄，如老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、極度消瘦時可見到。
（六）上腹部搏動：上腹部搏動大多由腹主動脈搏動傳導(dǎo)而來，可見于正常人較瘦者。腹主動脈瘤和肝血管瘤時，上腹部搏動明顯。
三、腹部聽診：腹部聽診時，應(yīng)將聽診器膜式體件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，尤其注意上腹部、臍部。腹部聽診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個月以上的婦女還可在臍下方聽到胎心音。
（一）腸 鳴 音：腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動，產(chǎn)生一種斷續(xù)的咕嚕聲或氣過水聲，稱為腸鳴音。正常情況下，腸鳴音大約每分鐘4一5次，其頻率、聲響和音調(diào)變異較大，餐后頻繁而明顯，休息時稀疏而微弱，只有靠檢查者的經(jīng)驗來判定是否正常。腸蠕動增強(qiáng)時，腸鳴音達(dá)每分鐘l0次以上，但音調(diào)并不特別高亢，稱腸鳴音活躍。各種原因的腸壁肌肉勞損，腸蠕動減弱時，腸鳴音亦減弱、減少，或數(shù)分鐘才聽到一次，稱腸鳴音減弱。如持續(xù)聽診3～5分鐘未聽到腸鳴音，稱為腸鳴音消失。
（二）血管雜音：腹部血管雜音對診斷某些疾病有一定作用，聽診中不應(yīng)忽視。血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。動脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)。
（三）摩 擦 音：在脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深呼吸時，于各相應(yīng)部位聽到摩擦音，嚴(yán)重時可觸及摩擦感。
四、腹部叩診：腹部叩診的主要作用在于叩知某些臟器的大小和叩痛，胃腸道充氣情況，腹腔內(nèi)有無積氣、積液和腫塊等，常需與觸診配合進(jìn)行來協(xié)助判斷。直接叩診法和間接叩診法均可應(yīng)用于腹部，但一般多采用間接叩診法，因其較為準(zhǔn)確、可靠。腹部叩診內(nèi)容如下。
(一）腹部叩診音：正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，以及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音。
(二）腹部各臟器叩診：
1、肝臟及膽囊叩診：用叩診法定肝上界時，一般都是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。叩指用力要適當(dāng)，勿過輕或過重。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界。再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷嵰�，此處的肝臟不再被肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界，亦為肺下界。確定肝下界時，最好由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，因人耳區(qū)分鼓音變濁較為容易，此時若叩診音由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。但因肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診或聽診法確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣高1～2cm，但若肝緣明顯增厚，則兩項結(jié)果較為接近。在確定肝臟的上下界時要注意體型，勻稱體型者的正常肝臟在右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約為9～11cm；在右腋中線上，其上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上，其上界為第10肋間，矮胖體型者肝上下界均可高一個肋間，瘦長體型者則可低一個肋間。
2、胃泡鼓音區(qū)：胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底穹窿含氣而形成。其上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。其大小則受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。
3、脾臟叩診：脾臟叩診價值不如觸診。當(dāng)觸診不滿意或在左肋下觸到很小的脾緣時，宜作脾臟叩診進(jìn)一步檢查脾臟大小。叩診宜采用輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行。正常時在左腋中線第9～11肋之間叩到脾濁音，其長度約為4～7cm，前方不超過腋前線。
4、移動性濁音：腹腔內(nèi)如有較多的液體存留時，因重力關(guān)系；液體儲積于腹腔的低處，故在此處叩診呈濁音。檢查時先讓患者仰臥，腹中部由于腸管內(nèi)有氣體而在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚則呈濁音。檢查者自腹中部臍平面開始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時，板指固定不動，囑患者右側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實濁音是否移動。這種因體位改變而出現(xiàn)濁音區(qū)移動的現(xiàn)象，稱移動性濁音，為確定腹腔有無游離積液的重要檢查方法，當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時，即可查出。若于仰臥位與側(cè)臥位叩出由鼓音變濁音的平面之后，分別劃線，兩線之間的距離可反映濁音移動的范圍，由此可估計腹腔積液的程度。
5、膀胱叩診：膀胱叩診用于判斷膀胱膨脹的程度。叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行。膀胱空虛時，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。
（三）肋脊角叩痛：肋脊角叩診主要用于檢查腎臟病變。檢查時，患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用左手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背。
五、觸 診：
（一）檢查方法：為達(dá)到滿意的腹部觸診，應(yīng)讓被檢查者仰臥于床上，不宜坐位觸診。頭墊低枕，兩手自然置于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，以使腹肌盡量松弛。囑被檢查者微微張口作平靜腹式呼吸，吸氣時橫膈向下而腹部上抬，呼氣時腹部自然下陷，從而可使膈下臟器上下移動。檢查肝臟、脾臟時，還可分別向左、向右側(cè)臥。檢查腎臟時可配合坐位或立位。檢查腹部腫瘤或腹水時還可用肘膝位。
醫(yī)生應(yīng)站立于被檢查者右側(cè)，面對被檢查者，前臂應(yīng)與腹部表面盡量在同一水平，檢查時手要溫暖，剪短指甲，先以整個手掌平放于腹壁，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹肌緊張度。然后以輕柔動作按順序觸診各部。
檢查的順序一般自左下腹開始逆時針方向依次檢查全腹各區(qū)。檢查的原則是先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛部位，以免造成患者痛苦和感受的錯覺。邊觸診邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情，邊觸診邊與患者簡單交流。對精神緊張或有痛苦者應(yīng)不斷予以安慰和解釋，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張，以確保檢查順利完成。
腹部觸診的手法包括淺觸診和深觸診，淺部觸診，用于腹部觸診起始，主要用近端手指的掌面輕觸腹壁，不用滑動。壓力約為下壓腹壁lcm深度，用以發(fā)現(xiàn)腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物（皮下脂肪瘤、結(jié)節(jié)等）；深部觸診繼淺部觸診各象限之后施行。檢查者通過掌指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端手指掌面深壓腹壁，壓力約為下壓腹壁2cm以上，可達(dá)3～4cm，包括深壓、滑動觸診，有時還要用雙手觸診感知肝、脾、腎、子宮等臟器，用于了解腹腔內(nèi)臟器情況，如大小、形態(tài)、壓痛、反跳痛以及腹內(nèi)腫塊情況等；雙手觸診，用于感知肝、脾和腎臟的情況，檢查盆腔的雙合診亦屬此例；沖擊觸診又稱浮沉觸診，用于大量腹水時檢查深部的臟器或腫物；鉤指觸診，多用于肝、脾觸診。觸診的內(nèi)容和項目較多，分述如下。
（二）檢查內(nèi)容：
1、腹壁緊張度：正常人腹壁有一定張力，且因年齡、性別、職業(yè)而異。
2、壓痛及反跳痛：正常腹部觸診時不引起疼痛，深壓時僅有一種壓迫不適感。真正的壓痛多來自腹壁或腹腔內(nèi)的病變。淺表的腹壁病變觸診局部或抬頭屈頸使腹肌緊張時觸痛明顯，有別于腹腔內(nèi)病變引起者。
3、臟器觸診：
（1）肝臟觸診：主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、邊緣、表面及搏動等。觸診時，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做較深腹式呼吸以使肝臟上下移動。檢查者立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。
A、觸診方法：
——單手觸診法：較為常用，檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部估計肝下緣的下方或叩診肝濁音界的下方，隨患者呼氣時，手指壓向腹壁深部，吸氣時，手指緩慢抬起，朝肋緣向上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣移動，直到觸及肝緣或肋緣為止，需在右鎖骨中線上及前正中線上，分別觸診肝緣并在平靜呼吸時分別測量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。
——雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指，可加強(qiáng)觸診的效果。
——鉤指觸診法：適用于兒童和腹壁薄軟者，觸診時，檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足部，將雙手掌搭在其右前胸下部，雙手第2～5指并排屈曲呈鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動作，檢查者隨深吸氣而更進(jìn)一步屈曲指指關(guān)節(jié)，這樣指腹容易觸到下移的肝下緣。觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容：大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝－頸靜脈回流、肝震顫�！�
B、觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容：
1）大 �。�正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松弛的瘦長體形者，于深吸氣時可在肋弓下觸及肝下緣，但一般在lcm以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)，在腹上角較銳的瘦高者劍突根部下可達(dá)5cm，但是不會超過劍突根部至臍距離的中、上1／3交界處。
2）質(zhì) 地：一般將肝臟質(zhì)地分為三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌（中等硬度）和質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟，如觸噘起之口唇。
3）邊緣和表面狀態(tài)：觸及肝臟時應(yīng)注意肝臟的邊緣的厚薄，是否整齊，表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)。正常肝臟邊緣整齊、且厚薄一致、表面光滑。
4）壓 痛：正常肝臟無壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝大受到牽拉，則肝有壓痛。（5）搏 動：正常肝臟以及因炎癥、腫瘤等原因引起的肝臟腫大并不伴有搏動。如果觸到肝臟搏動，應(yīng)注意其為單向性抑或擴(kuò)張性。單向性常為傳導(dǎo)性搏動，系因肝臟傳導(dǎo)了其下面的腹主動脈的搏動所致，手掌置于肝臟表面感受到上下運(yùn)動。擴(kuò)張性搏動為肝臟本身的搏動，見于三尖瓣關(guān)閉不全。
6）肝區(qū)摩擦感：檢查時將右手的掌面輕貼于肝區(qū)，讓患者做腹式呼吸動作。正常時掌下無摩擦感。
7）肝－頸靜脈回流：右心衰竭引起肝瘀血腫大時壓迫肝區(qū)觀察頸靜脈怒張程度可粗略估計右心功能。檢查時囑患者臥床，頭墊一枕，張口平靜呼吸，避免Valsalva憋氣動作。如有頸靜脈怒張者，應(yīng)將床頭抬高30度－45度，使頸靜脈怒張水平位于頸根部。檢查者右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度。正常人頸靜脈不擴(kuò)張，或施壓之初可有輕度擴(kuò)張，但迅即下降至正常水平；右心衰竭患者則持續(xù)而明顯怒張，但于停止壓迫肝臟后迅即下降（至少4cm水柱），稱肝－頸靜脈回流征陽性，為早期右心功能不全、心包積液的重要體征。其機(jī)制系因壓迫瘀血的肝臟使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使頸靜脈壓被迫上升。如患者在檢查時閉口、憋氣，將影響結(jié)果判斷。（8）肝 震 顫：懷疑有肝包蟲囊腫時，可以左手中間三指按壓囊腫部位；中指重壓，另二指輕壓。然后以右手中指反復(fù)叩擊左手中指，每叩之后應(yīng)逗留片刻，此時余二指即有細(xì)微的震顫感覺，為包囊中多數(shù)子囊活動，撞擊囊壁形成。此試驗的陽性率不高，但具有特殊診斷意義。
（二）脾臟觸診：正常情況下脾臟不能觸及。一旦觸及，即提示脾臟腫大至正常2－3倍。此外，內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾向下移位。脾臟明顯腫大而位置又較表淺時，用右手單手觸診即可查到。如果腫大的脾臟位置較深，應(yīng)采用雙手觸診法進(jìn)行檢查。臨床上以雙手觸診法應(yīng)用居多�；颊哐雠P，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手繞過患者腹前方，手掌置于其左胸下部分第9～11肋處，將后胸向前推動并與拇指共同限制胸廓運(yùn)動。右手掌平放于臍部，自臍平面開始觸診，與左肋弓大致成垂直方向，如同觸診肝臟一樣，配合呼吸，逐步向上，迎觸脾尖，直至左肋緣。在脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑患者取右側(cè)臥位，雙下肢屈曲，再用雙手觸診容易觸及。脾臟腫大的測量與記錄法：
第Ⅰ線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離，以厘米表示（下同）。脾臟輕中度腫大時只作第Ⅰ線測量。
第Ⅱ線（又稱甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠(yuǎn)點的距離，一般應(yīng)大于第Ⅰ線�！ 〉冖缶�（又稱丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離。超過正中線，則測量脾右緣至正中線的 最大距離以”+”表示；未超過正中線則測量脾右緣與正中線的最短距離以“－”表示。
臨床記錄中，常將脾大分為輕、中、高三度。脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm，在臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。脾臟明顯腫大時應(yīng)加測第Ⅱ線和第Ⅲ線。
（三）膽囊觸診：正常時膽囊隱沒于肝臟之下，不能觸及。膽囊腫大時方超過肝緣及肋緣，此時可在右肋緣下腹直肌外緣處觸及�？捎脝问只杏|診法或鉤指觸診法進(jìn)行。膽囊腫大情況隨疾病性質(zhì)而有所不同。有時膽囊有炎癥，而并無腫大或未腫大到肋緣以下，觸診不能查到膽囊。此時可探測膽囊觸痛。檢查時醫(yī)師以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時撞及用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如深吸氣時患者感覺疼痛并中止吸氣稱Murphy征陽性。
（四）腎臟觸診：檢查腎臟，一般用雙手觸診法�？刹扇∑脚P位或立位。臥位觸診右腎時，囑患者兩腿屈曲并作深呼吸。醫(yī)師立于患者右側(cè)，以左手掌從后面托起右腰部。右手掌平放在右腰部，手指尺側(cè)大致平行于右肋緣向右上腹方向進(jìn)行深觸診。于患者吸氣時雙手配合夾觸腎臟。
（五）膀胱觸診：正常膀胱空虛時隱于盆腔內(nèi)，不易觸到。只有當(dāng)膀胱充盈脹大時，才超出恥骨上緣而在下腹中部觸到。膀胱觸診一般采用單手滑行法。在仰臥屈膝情況下醫(yī)師以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及腫塊后應(yīng)詳察其性質(zhì)。
（六）胰臟觸診：胰臟位于腹膜后，位置深而柔軟，故不能觸及。在上腹部相當(dāng)于第1、2腰椎處，胰頭及胰頸約于中線偏右，而胰體尾在中線左側(cè)。
（七）液波震顫：腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手拍擊腹部，可感到液波，震顫，或稱波動感。檢查時患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁（或以指端沖擊式觸診）。如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上，即可阻止之。此法檢查腹水，需有3000－4000毫升以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。
（八）振 水 音：胃內(nèi)如有多量液體及氣體存留，觸診可出現(xiàn)振水音。檢查時患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部，同時以沖擊觸診法振動胃部，即可聽到氣、液撞擊的聲音。亦可將聽診器膜式體件置于上腹部，另一手自一側(cè)搖震患者，或在胃部作沖擊震動，以引出振水音。正常人在餐后或飲進(jìn)多量液體時可有上腹振水音、但若在清晨空腹或餐后6～8小時以上仍有此音，則提示胃排空障礙，如幽門梗阻或胃擴(kuò)張。
第二節(jié) 腹部視診