第九節(jié)　心悸

一、發(fā)病特點：所謂心慌，也就是通常所說的心悸，是由于人們主觀感覺上對心臟跳動的一種不適感覺。心跳一旦失去固有的規(guī)律，人就會不舒服，也就是常說的“心慌”。它可以是疾病的征兆，也可能是正常生理反應(yīng)。

二、發(fā)病原因：心悸的病因多種多樣，有的是心臟器質(zhì)性病變，有的是由于功能性的因素所致，臨床上須加以鑒別，從而進(jìn)行不同的診治。常見的引起心悸的病因有以下幾種。

1、心血管疾病常見于各種類型的心臟病，如心肌炎、心肌病、心包炎、心律失常及高血壓等。

2、非心血管疾病常見于貧血、低血糖、大量失血、高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等疾病以及胸腔積液、氣胸、肺部炎癥、肺不張、腹水、腸梗阻、腸脹氣等;還可見于應(yīng)用腎上腺素、異丙腎上腺素、氨茶堿、阿托品等藥物后出現(xiàn)的心悸。

3、神經(jīng)因素自主神經(jīng)(植物神經(jīng))功能紊亂最為常見，神經(jīng)衰弱、更年期綜合征、驚恐或過度興奮、劇烈運動后均可出現(xiàn)心悸。

三、臨床表現(xiàn)：

（一）心悸發(fā)生時的不同表現(xiàn)：

1、心悸突然發(fā)生、突然終止：可見十陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動、心房纖顫等。

2、心悸漸漸發(fā)生、漸漸終止：可見于竇性心動過速、焦慮狀態(tài)等。

3、心悸突然發(fā)生并反復(fù)發(fā)作：叫見于多發(fā)性異位心律。

4、心悸可通過彎腰、屏氣、嘔吐等動作引起迷走神經(jīng)反射而立即終止：可見于陣發(fā)性室上性心動過速。

（二）心悸伴發(fā)癥狀：

1、心悸伴漏搏：可見于期前收縮(早搏)。

2、心悸伴頸部搏動：可見于主動脈瓣反流。

3、心悸伴昏厥：可見于心室纖顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

4、心悸伴焦慮、哽咽感、頭暈、手及面部麻木：可見于竇性心動過緩伴焦慮、過度換氣綜合征。

5、心悸伴心前區(qū)疼痛：可見于冠心病心絞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合征。

6、心悸伴呼吸困難：可見于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心功能不全、重度貧血。

7、心悸伴發(fā)紺：可見于休克、發(fā)紺型先天性心臟病、心功能不全。

8、心悸伴多汗：可見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、低札精、嗜鉻細(xì)胞瘤。

9、中年婦女心悸伴面色潮紅、出汗：可見于更年期綜合征。

10、高血壓患者接受降壓藥治療或心肌缺血患者接受鈣通道阻滯劑治療，站立時可因體位性低血壓引起反射性心跳加速。

11、心悸伴陣發(fā)性血壓升高：可見于嗜鉻細(xì)胞瘤。

（三）心悸發(fā)作時脈律是否規(guī)整：

1、心動過緩：竇性心動過緩、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯。

2、心動過速：竇性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速、心房撲動。

3、脈搏數(shù)正常：心房撲動、主動脈瓣關(guān)閉不全、藥物、精神性。

（四）心悸發(fā)作時脈律不齊：

1、緩慢型心律不齊：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯有時出現(xiàn)。

2、快速型心律不齊：心房顫動、頻發(fā)室上性、室性早搏。3)脈搏數(shù)正常：心房顫動、室上性和室性早搏。

四、診斷要點：應(yīng)注意患者的精神及神志狀態(tài)，有無被迫體位，體溫、血壓的變化，有無貧血、發(fā)紺，有無甲狀腺腫大;有無心臟擴(kuò)大、病理性雜音、心率快慢、心律是否規(guī)整，這些有助于心律失常引起心悸的診斷。

（一）病  史：查心悸是許多疾病的一個共同表現(xiàn)，其中有一部分心悸的患者并無器質(zhì)性病變，因而病史對于心悸的診斷尤為重要。如應(yīng)仔細(xì)詢問患者心悸的發(fā)生是否與體力活動，精神狀態(tài)以及應(yīng)用藥物等因素有關(guān)。若心悸常在輕度體力活動后產(chǎn)生，則病變多為器質(zhì)性的，應(yīng)進(jìn)一步詢問既往有無器質(zhì)性心臟病的病史，若心悸發(fā)生在劇烈運動之后，或在應(yīng)用阿托品等藥物之后，則為機(jī)體的一種生理反應(yīng)。

另外，心悸發(fā)作時間的長短也與病因有關(guān)如突然發(fā)生的心悸在短時間內(nèi)很快消失，但易反復(fù)發(fā)作，則多與心律失常有關(guān)。此時應(yīng)詳細(xì)追問心悸發(fā)作當(dāng)時患者的主觀感覺，如有無心跳過快過慢或不規(guī)則的感覺是否伴有意識改變及周圍循環(huán)障礙，以便做出初步的診斷。若患者從幼年時即出現(xiàn)心悸，則多與先天性心血管疾病有關(guān)。

（二）體格檢查：詢問完病史之后，就應(yīng)有針對性地進(jìn)行體格檢查。如懷疑患者有器質(zhì)性心臟病時，應(yīng)重點檢查心臟有無病理性體征，即有無心臟雜音，心臟增大以及心律改變等，有無血壓增高、脈壓增大、水沖脈等心臟以外的心臟病體征患者的全身情況，如精神狀態(tài)體溫有無貧血多汗及甲狀腺腫大等也應(yīng)仔細(xì)檢查避免遺漏。

（三）實驗室檢查：若懷疑患者有甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖或嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病時可進(jìn)行相關(guān)的實驗室檢查，如測定血清T3、T4甲狀腺吸碘率、血糖、血、尿兒茶酚胺等。懷疑貧血時。可查血常規(guī)必要時可進(jìn)行骨髓穿刺檢查骨髓涂片以進(jìn)一步明確病因。

（四）器械檢查：器械檢查中最重要的是心電圖檢查，且方便快捷患者無痛苦心電圖檢查，不僅可以發(fā)現(xiàn)有無心律失常還可以發(fā)現(xiàn)心律失常的性質(zhì)。若靜息時心電圖未發(fā)現(xiàn)異�？蓢诨颊哌m當(dāng)運動或進(jìn)行24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，對于懷疑有器質(zhì)性心臟病的患者，為進(jìn)一步明確病因，還可進(jìn)行心臟多普勒超聲檢查以了解心臟病變的性質(zhì)及嚴(yán)重程度。