第三節(jié)　關(guān)節(jié)檢查

一、各關(guān)節(jié)的正�；顒�(dòng)范圍：

1、肩 關(guān) 節(jié)：屈曲(上臂前舉)可達(dá)90°；伸(上臂后伸)可達(dá)45°；外展(肩關(guān)節(jié)固定)可達(dá)90°；內(nèi)收時(shí)肘部可達(dá)前正中線；外旋約30°；內(nèi)旋約80°。

2、肘 關(guān) 節(jié)：只能作屈伸運(yùn)動(dòng)。握拳屈腕、屈肘時(shí)拇指可觸及肩部；伸直可成180°，如超過(guò)180°即為肘關(guān)節(jié)過(guò)伸。

3、腕 關(guān) 節(jié)：伸約40°，屈約50°～60°，外展約15°，內(nèi)收約30°。

4、指 關(guān) 節(jié)：各指關(guān)節(jié)可以伸直，屈指可握成拳。

5、髖 關(guān) 節(jié)：屈曲時(shí)股前部與腹壁相貼；后伸可達(dá)30°；外展約60°；內(nèi)收約25°；外旋與內(nèi)旋各45°。

6、膝 關(guān) 節(jié)：屈曲時(shí)小腿腓腸肌可與股后部相貼；伸直可達(dá)180°；膝關(guān)節(jié)在半屈位時(shí)，小腿可作小幅度旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。

7、踝 關(guān) 節(jié)：立位時(shí)足跖部與小腿成直角；背屈約35°；跖屈約45°；內(nèi)翻各約35°。

二、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查 ：包括兩組檢查方式：

（一）與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)同一方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)  正常時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍應(yīng)大于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。一般病人應(yīng)先檢查其自動(dòng)運(yùn)動(dòng)，后檢查其被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并記錄對(duì)比其二者的范圍相差度。以區(qū)別運(yùn)動(dòng)障礙系來(lái)自關(guān)節(jié)本身病變，還是神經(jīng)肌肉癱瘓。例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有障礙；肌肉癱瘓時(shí)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不能，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可正常，甚至超過(guò)正常的范圍。

（二）非主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)  包括各個(gè)關(guān)節(jié)的不同方式的特殊檢查。例如屈髖90度時(shí)，沿股骨干縱軸方向上推或下拉，以檢查髖關(guān)節(jié)有無(wú)過(guò)多的上下活動(dòng)，先天性髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)此征常為陽(yáng)性。

三、運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床意義 ：神經(jīng)肌肉或關(guān)節(jié)的損害均可引起運(yùn)動(dòng)功能障礙。

（一）神經(jīng)肌肉組織的損害所致的運(yùn)動(dòng)異常  可出現(xiàn)不同程度的隨意運(yùn)動(dòng)障礙。

（二）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常  常見(jiàn)的病因有：

1、疼  痛。

2、肌肉痙攣及攣縮。

3、關(guān)節(jié)囊及其周圍組織的炎癥、肥厚及粘連。

4、關(guān)節(jié)積液  關(guān)節(jié)內(nèi)如有大量積液，雖可直接影響運(yùn)動(dòng)，但其運(yùn)動(dòng)限制多半由于并發(fā)的肌肉痙攣關(guān)節(jié)囊病變所致。

5、骨或軟骨的增生。

四、關(guān)節(jié)的形態(tài)異常：

（一）指關(guān)節(jié)形態(tài)異常 ：常見(jiàn)病變?nèi)缦拢?/p>

1、梭形關(guān)節(jié)：為指間關(guān)節(jié)增生、腫脹呈梭狀畸形，為雙側(cè)對(duì)稱病變。早期局部有紅腫及疼痛,晚期明顯強(qiáng)直、活動(dòng)受限,手腕及手指向尺側(cè)偏斜，見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。







鵝頸指(類風(fēng)濕)

2、赫別登結(jié)節(jié)：多見(jiàn)于指末節(jié)指關(guān)節(jié)兩側(cè)，2～4cm大小，堅(jiān)硬，無(wú)移動(dòng)性，有壓痛，發(fā)展緩慢，以后可致使指關(guān)節(jié)向一側(cè)偏斜，但對(duì)指功能影響不大。此征可見(jiàn)于指骨性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)的結(jié)節(jié)與此類似。




 

3、其  他：老年性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié)，病變部位常有堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，可使患指屈向一側(cè)。同時(shí)常有其他關(guān)節(jié)病變。

（二）腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常 ：常見(jiàn)疾病如下：

1、腱鞘滑膜炎：多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)背面和掌面，關(guān)節(jié)部位呈結(jié)節(jié)狀隆起，觸之柔軟，可有壓痛，多影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。常由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核病變引起。

2、腱鞘囊腫：多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)背面或橈側(cè)，為圓形無(wú)痛性隆起，觸之堅(jiān)韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動(dòng)。



3、腱鞘纖維脂肪瘤：多在腕關(guān)節(jié)背面，為圓形無(wú)痛性包塊，觸之柔軟或柔韌，推動(dòng)肌腱時(shí)可隨之移動(dòng)。

4、其  他：腕關(guān)節(jié)及其附近的軟組織炎癥、外傷與骨折等，均可使關(guān)節(jié)外形發(fā)生改變。

（三）膝關(guān)節(jié)形態(tài)異常 ：常見(jiàn)疾病如下：

1、炎  癥：膝關(guān)節(jié)如有兩側(cè)形態(tài)不對(duì)稱，紅、腫、熱、痛或影響運(yùn)動(dòng)，多為炎癥所致，見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期。



膝關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕所致)

2、出  血：若受輕傷后引起關(guān)節(jié)的肌肉或皮下出血，關(guān)節(jié)增生、腫脹，見(jiàn)于血友病。

3、關(guān)節(jié)腔積液：指關(guān)節(jié)腔內(nèi)有過(guò)多液體積聚。其特點(diǎn)為關(guān)節(jié)周圍明顯腫脹，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲成90°時(shí)，髕骨兩側(cè)的凹陷消失。觸診有浮動(dòng)感并出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象(floating patella phenomenon)。

檢查方法為：病人平臥位，患肢伸直放松。檢查者左手拇指和其他手指分別固定在腫脹關(guān)節(jié)上方兩側(cè)并加壓，右手的拇指和其他手指分別固定于關(guān)節(jié)下方兩側(cè)并加壓，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液不能上、下流動(dòng)，然后用右手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次。當(dāng)按壓時(shí)有髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開(kāi)時(shí)有髕骨隨手浮起感，稱為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。

若為結(jié)核性膝關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，由于結(jié)核病變破壞關(guān)節(jié)軟骨，且滑膜有肉芽增生，髕骨與關(guān)節(jié)面相碰，有一種如同觸及絨墊的柔軟感。

（四）其  他：痛風(fēng)時(shí)由于尿酸鹽在關(guān)節(jié)附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中沉積，并能侵蝕、破壞骨質(zhì)，使關(guān)節(jié)僵硬、肥大或畸形，亦可在關(guān)節(jié)周圍形成結(jié)節(jié)樣痛風(fēng)結(jié)石，甚至使局部潰破形成瘺管經(jīng)久不愈。最常累及拇趾及跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、腕、膝、肘等關(guān)節(jié)。骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直，患者關(guān)節(jié)完全不能運(yùn)動(dòng)。







肱骨軟骨瘤

另外，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)響聲可為無(wú)癥狀的生理性關(guān)節(jié)彈響。亦可因關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如膝關(guān)節(jié)半月板撕裂、關(guān)節(jié)軟骨磨損、關(guān)節(jié)滑囊擠壓、關(guān)節(jié)周圍肌健或韌帶的響聲等。