第五節(jié)　血栓與止血常用篩檢試驗

一、釋  義：

1、生理情況下，血液凝血機制（血管壁、血小板和凝血因子）與抗凝血、纖維蛋白溶解系統（纖溶系統）相互制約，處于動態(tài)平衡狀態(tài)，維持著血管內血流暢通。當局部血管損傷時，機體首先啟動外源性凝血途徑，后者激活內源性凝血途徑，最終在損傷處形成血凝塊，出血停止。

2、病理情況下，止血、抗凝血或纖溶系統發(fā)生異常，正常止凝血功能失去平衡，導致出血或血栓形成。止血缺陷或纖溶亢進可引起出血難止，抗凝和纖溶缺陷可引發(fā)高凝狀態(tài)或血栓形成。

3、臨床最常用血栓與止血篩檢試驗包括血漿凝血酶原時間（PT）測定、活化部分凝血活酶時間（APTT）測定、纖維蛋白原（Fg）含量測定等。PLT主要反映血小板與血管壁相互作用及在凝血、血塊形成過程中的作用，PT是唯一反映外源性凝血途徑的總的篩檢試驗，APTT則可篩檢內源性凝血途徑有無異常，Fg含量測定則具體反映纖維蛋白原在血栓與止血中的消長情況。

二、凝血酶原時間：凝血酶原時間（PT）是在體外模擬體內外源性凝血的全部條件，測定血漿凝固所需的時間，用以反映外源性凝血途徑和共同凝血途徑凝血因子是否異常，是篩檢止凝血功能最常用的試驗之一。

（一）參 考 值：每個實驗室應建立所用測定方法相應的參考值。①成人：11～13s，新生兒延長2～3s，早產兒延長3～5s（3～4d后達到成人水平）。②PTR：0.85～1.15。③INR：用口服抗凝劑治療不同的疾病，需不同的INR。

（二）臨床意義：PT是檢測外源性凝血和共同凝血途徑凝血因子、以及這些因子抑制物有無異常的靈敏的篩檢試驗，也是監(jiān)測口服抗凝劑用量的有效監(jiān)測指標。

1、PT延長：PT超過正常對照3s以上即延長。主要見于：①先天性：FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ減低、纖維蛋白原缺乏（Fg＜500mg/L）、無纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥。②獲得性凝血因子缺乏：如DIC（PT是DIC實驗室篩檢診斷標準之一）、原發(fā)纖溶亢進癥、嚴重的急性慢性肝臟疾病、阻塞性黃疸和維生素K缺乏，血循環(huán)抗凝物增多等。

2、PT縮短：①先天性FⅤ增多。②DIC早期（高凝狀態(tài)）。③口服避孕藥。④其他血栓前狀態(tài)及血栓性疾�。�凝血因子和血小板活性增高、血管損傷等）。

3、抗凝藥物監(jiān)測：臨床常將INR 2～4作為口服抗凝劑治療的適用范圍。當INR大于4.5時，如纖維蛋白原和血小板仍正常，則提示抗凝過度，應減低或停止用藥。當INR低于4.5，而同時伴有纖維蛋白原和（或）血小板減低時，則可能是DIC或肝臟疾病等所致，也應減低或停止口服抗凝劑。口服抗凝劑達到有效劑量時的INR值：預防深靜脈血栓形成為1.5～2.5；治療靜脈血栓形成、肺栓塞、心臟瓣膜病為2.0～3.0；治療動脈血栓栓塞、心臟機械瓣膜置換、復發(fā)性系統性栓塞癥為3.0～4.5。

三、活化部分凝血活酶時間（APTT）：是在體外模擬體內內源性凝血的全部條件，測定血漿凝固所需的時間，用以反映內源凝血因子是否異常，是篩檢止凝血功能最基本的常用試驗之一。

（一）參 考 值：25.07～35.00s。

（二）臨床意義：APTT反映了血漿內源凝血系統凝血因子（Ⅶ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ）及共同途徑中FⅡ、FⅠ、Fν和Fⅹ的水平，對內源途徑凝血因子FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、激肽釋放酶原和HMWK特別敏感。雖然APTT測定的臨床意義與凝血時間基本相同，但靈敏度高。目前所用的大多數APTT測定方法，可檢出低于正常水平15%～30%血漿凝血因子的異常。APTT對檢測FⅧ、FⅨ缺乏的靈敏度比對FⅪ、FⅫ和共同途徑中凝血因子缺乏的靈敏度高。單一因子（如因子FⅧ）活性增高可使APTT縮短，其結果則可能掩蓋其他凝血因子缺乏的情況。

1、APTT延長：APTT超過正常對照10s以上即為延長。主要見于輕型的血友病，可檢出FⅧ活性低于15%的血友病甲，對FⅧ超過30%和血友病攜帶者靈敏度欠佳。在中、輕度FⅧ、FⅨ、FⅪ缺乏時，APTT可正常。APTT延長也見于血友病乙、FⅪ和FXII缺乏癥、血中抗凝物如凝血因子抑制物、狼瘡抗凝物、華法林或肝素水平增高，FⅡ、FⅠ及Fⅴ、Fⅹ缺乏，但靈敏度略差。其他疾病如肝臟疾病、DIC，大量輸入庫血等APTT也可延長。

2、APTT縮短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。

3、監(jiān)測肝素治療：APTT對血漿肝素的濃度很靈敏，目前廣泛用于監(jiān)測肝素治療的指標。此時，要注意APTT測定結果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關系，否則不宜使用。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5～3.0倍為宜。APTT還用于臨床監(jiān)測凝血因子替代療法。

四、纖維蛋白原含量：

（一）參 考 值：成人：2～4g/L。新生兒：1.25～3.00g/L。

（二）臨床意義：Fg含量測定主要用于出血性疾病或血栓形成性疾病的診斷，以及溶栓治療的監(jiān)測。

1、增  高：Fg是急性時相反應蛋白，也是紅細胞沉降率增快的主要血漿因素。在組織壞死和炎癥時，Fg在24h內可增高數倍。妊娠和使用雌激素時，Fg可增高。Fg水平超過參考值上限是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦血管病發(fā)病的獨立的危險因素之一。Fg水平增高還見于糖尿病、惡性腫瘤等。

2、減  低：肝臟功能受損的疾病如肝硬化、DIC；藥物如雄激素、魚油、高濃度肝素、纖維蛋白聚合抑制劑等。

3、溶栓治療監(jiān)測：Fg測定可用于溶栓治療（如用尿激酶、組織型纖溶酶原激活物）及蛇毒治療（如用抗栓酶、去纖酶）的監(jiān)測。