一、發(fā)病特點：腹痛指從肋骨以下到腹股溝以上部分的疼痛, 是臨床上常見的癥狀。腹痛可分為急性腹痛與慢性腹痛兩類。腹痛的病因極為復(fù)雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。輕微的腹痛多半是消化不良等胃腸道小毛病所引起的。持續(xù)性嚴重的腹痛可能是十分嚴重的疾病。從醫(yī)學(xué)來分，腹痛還可以分為內(nèi)科腹痛和外科腹痛。鑒別這兩者有時候十分必要，因為內(nèi)科腹痛無須手術(shù)治療，而外科腹痛，則必須手術(shù)處理，例如急性腸穿孔，若延誤診斷及手術(shù)，可繼發(fā)彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克等，后果可能十分嚴重，搶救不及時，有生命之虞。
二、發(fā)病原因：
（一）腹內(nèi)病變：
1、急性腹痛：
（1）內(nèi)臟急性炎癥或腫脹：
a、急性胃腸炎癥：急性胃炎、活動性消化性潰瘍、急性腸炎、急性憩室炎、急性克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎、急性闌尾炎、出血壞死型腸炎等。
b、急性肝、膽、胰、腎盂炎癥：急性肝淤血或肝炎、肝膿腫、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性腎盂腎炎等。
c、腹膜與淋巴結(jié)炎：急性原發(fā)性腹膜炎或繼發(fā)性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等。
（2）內(nèi)臟急性穿孔或破裂：
a、空腔臟器穿孔：消化性潰瘍急性穿孔、胃癌急性穿孔、傷寒腸穿孔、憩室炎穿孔、膽囊炎穿孔。
b、實質(zhì)性臟器破裂：肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。
（3）空腔器官急性梗阻或穿孔：
a、梗阻性病變：粘連性急性腸梗阻、絞窄性疝、蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽道結(jié)石、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、輸卵管梗阻。
b、扭轉(zhuǎn)性病變：急性胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)、膽囊扭轉(zhuǎn)、脾蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。
（4）內(nèi)臟急性血管病變：腸系膜動脈栓塞、急性門靜脈血栓形成、脾梗死、腎梗死、夾層動脈瘤、主動脈瘤等。
2、慢性腹痛：
（1）內(nèi)臟慢性炎癥或潰瘍性病變：
a、胃腸道：慢性胃、十二指腸炎及消化性潰瘍、胃粘膜脫垂、腸寄生蟲病、慢性闌尾炎、憩室炎、腸結(jié)核、潰瘍性或感染性結(jié)腸炎、慢性克羅恩病。
b、肝膽胰脾：慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、脾周圍炎。
c、腹膜與淋巴結(jié)：結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。
d、泌尿生殖系統(tǒng)：慢性腎盂腎炎、慢性膀胱炎、慢性輸卵管炎、子宮內(nèi)膜異位。
（2）腫瘤性病變：
a、胃腸道腫瘤：胃賁門癌、胃癌、結(jié)腸癌、胃腸型淋巴瘤、小腸腫瘤。
b、肝膽胰脾腫瘤：原發(fā)性肝癌或繼發(fā)性肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌等。
c、泌尿生殖系統(tǒng)：腎癌、膀胱癌、子宮頸癌、卵巢癌等。
d、腹膜后腫瘤。
（3）內(nèi)臟血管病變：腸系膜動脈硬化、腹主動脈瘤等。
（4）內(nèi)臟功能紊亂：賁門痙攣、非潰瘍性消化不良、腸易激綜合征、肝脾曲綜合征、肝炎后綜合征、膽道運動功能障礙等。
（二）腹外病變：
1、胸腔疾�。�膈胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、急性心肌梗塞、急性心包炎、心力衰竭、食管病變等。
2、全身性疾�。�
（1）糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、紫質(zhì)病等代謝性疾病。
（2）中毒性疾�。恒U中毒、導(dǎo)瀉藥中毒等。
（3）過敏性疾�。哼^敏性紫癜。
（4）結(jié)締組織�。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病等。
（5）血液疾�。喊籽�、淋巴瘤等。
（6）內(nèi)分泌疾病：甲狀旁腺功能亢進或減退、慢性腎上腺皮質(zhì)減退。
（7）神經(jīng)性疾病：帶狀皰疹、神經(jīng)根痛、癲癇等。
（8）精神性疾病。
三、臨床表現(xiàn)：
（一）腹痛表現(xiàn)：
1、腹痛的部位：常提示病變的所在，是鑒別診斷的重要因素。不過許多內(nèi)臟性疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要較病人主覺疼痛的部位更為重要。疼痛的放射部位時診斷亦有一定的提示作用，如膽道疾病常有右側(cè)肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會陰部放射等。
2、腹痛的程度：在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多膠劇烈，而潰瘍病、腸系膜淋巴結(jié)炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異，特別在老人，有時感覺遲鈍，如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。疼痛的性質(zhì)大致與程度有關(guān)，劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛，而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛。膽道蛔蟲癥患者的疼痛常被描述為鉆頂樣痛，則較有特征。
3、腹痛節(jié)律：對診斷的提示作用較強，實質(zhì)性臟器的病變多表現(xiàn)為持續(xù)性痛、中空臟器的病變則多表現(xiàn)為陣發(fā)性。而持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇則多見于炎癥與梗阻同時存在情況，如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻后期伴腹膜炎等情況時。
（二）伴隨的癥狀：腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中甚為重要。伴發(fā)熱的提示為炎癥性病變。伴吐瀉的常為食物中毒或胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸的提示膽道疾病。伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成。伴血尿的可能是輸尿管結(jié)石。伴腹脹的可能為腸梗阻，伴休克的多為內(nèi)臟破裂出血、胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎等等。而如上腹痛伴發(fā)熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能，上腹痛伴心律紊亂、血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。
由于腹外臟器的病變亦可引起腹痛，故心和肺的檢查必不可少。體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況，當(dāng)然不可不查。腹股溝部位是疝好發(fā)之所，檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結(jié)腫大，可提示腹腔內(nèi)腫瘤性疾病，體檢時應(yīng)加重視。
（三）體 征：腹部的體征是檢查的重點。首先應(yīng)查明是全腹壓痛還是局部壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥?zhǔn)宵c壓痛為闌尾炎的體征。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎癥，而反跳痛則表示病變（通常是炎癥——包括化學(xué)性炎癥）涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊，如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊，多提示為炎癥。無明顯壓痛，邊界亦較清晰的腫塊，提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質(zhì)地皆較硬。腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲，在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結(jié)腸中的糞便亦可能被當(dāng)作“腹塊”捫及。
在腹壁上看到胃型、腸型，是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻，而腸鳴音消失則提示腸麻痹。
下腹部和盆腔的病變，常需作直腸指診、右側(cè)陷窩觸痛或捫及包塊，提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。
四、診斷要點：除病史、臨床表現(xiàn)外，下列檢查對診斷有重要的參考意義。
1、血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、糞常規(guī)檢查：血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個腹痛病人皆需檢查的項目。尿中出現(xiàn)大量紅細胞提示泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤或外傷。有蛋白尿和白細胞則提示泌尿系統(tǒng)感染。膿血便提示腸道感染，血便提示絞窄性腸梗阻、腸系膜血栓栓塞、出血性腸炎等等。
2、血液生化檢查：血清淀粉酶增高提示為胰腺炎，是腹痛鑒別診斷中最常用的血生化檢查。血糖與血酮的測定可用于排隊糖尿病酮癥引起的腹痛。血清膽紅素增高提示膽疲乏疾病。肝、腎功能及電解質(zhì)的檢查對判斷病情亦有幫助。
3、腹腔穿刺液的常規(guī)及生化檢查：腹痛診斷未明而發(fā)現(xiàn)腹腔積液時，必須作腹腔穿刺檢查。穿刺所得液體應(yīng)送常規(guī)及生化檢查，必要時還需作細菌培養(yǎng)。不過通常取得穿刺液后肉眼觀察已有助于腹腔內(nèi)出血、感染的診斷。
4、X線檢查：腹部X線平片檢查在腹痛的診斷中應(yīng)用最廣。膈下發(fā)現(xiàn)游離氣體的、胃腸道穿孔幾可確定。腸腔積氣擴張、腸中多數(shù)液平則可診斷腸梗阻。輸悄管部位的鈣化影可提示輸尿管結(jié)石。腰大肌影模糊或消失 的提示后腹膜炎癥或出血。X線鋇餐造影、或鋇灌腸檢查可以發(fā)現(xiàn)胃十二指腸潰瘍、腫瘤等。唯在疑有腸梗阻時應(yīng)禁忌鋇餐造影。膽囊、膽管造影，內(nèi)鏡下的逆行胰膽管造影及經(jīng)皮穿刺膽管造影對膽系及胰腺疾病的鑒別診斷甚有幫助。
5、實時超聲檢查與CT檢查：對肝、膽、胰疾病的鑒別診斷有重要作用，必要時依超聲檢查定位作肝穿刺等肝膿腫、肝癌等可因而確診。
6、內(nèi)鏡檢查：可用于胃腸道疾病的鑒別診斷，在慢性腹痛的患者
第十四節(jié) 腹痛