一、釋 義：叩診，是指用手叩擊身體某表部位，使之振動(dòng)而產(chǎn)生聲音，根據(jù)振動(dòng)和聲音的音調(diào)的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的診斷方法。根據(jù)叩診的目的和叩診的手法不同以分為直叩診和間接叩診法兩種。
二、叩診方法：根據(jù)叩診的目的和叩診的手法不同又分為直接叩診法和間接叩診法兩種。
1、直接叩診法：醫(yī)師右手中間三手指并攏，用其掌面直接拍擊被檢查部位，借助于拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來判斷病變情況的方法稱為直接叩診法。適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。
2、間接叩診法：為應(yīng)用最多的叩診方法。醫(yī)師將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端，因?yàn)樵撎幰着c被檢查部位緊密接觸，而且對于被檢查部位的震動(dòng)較敏感。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對叩診音的判斷。在同一部位叩診可連續(xù)叩擊2～3下，若未獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3下。應(yīng)避免不間斷地連續(xù)地快速叩擊，因?yàn)檫@不利于叩診音的分辨。
三、叩診音的辨識：被叩擊部位產(chǎn)生的反響稱為叩診音。叩診音的不同取決于被叩擊部位組織或器官的致密度、彈性、含氣量及與體表的間距。叩診音根據(jù)音響的頻率(高音者調(diào)高，低音者調(diào)低)、振幅(大者音響強(qiáng)，小者音響弱)和是否樂音(音律和諧)的不同，在臨床上分為清音、濁音、鼓音、實(shí)音、過清音五種。
1、清 音：是正常肺部的叩診音。它是一種頻率約為100～128次/秒，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長，音響不甚一致的非樂性音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。
2、濁 音：是一種音調(diào)較高，音響較弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂性叩診音。除音響外，板指所感到的振動(dòng)也較弱。當(dāng)叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生，如叩擊心或肝被肺段邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎(肺組織含氣量減少)的叩診音。 ’
3、鼓 音：如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音，音響比清音更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長，在叩擊含有大量氣體的空腔臟器時(shí)出現(xiàn)。正常情況下可見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況下可見于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。
4、實(shí) 音：是一種音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的一種非樂性音，如叩擊心和肝等實(shí)質(zhì)臟器所產(chǎn)生的音響。在病理狀態(tài)下可見于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。
5、過 清 音：介于鼓音與清音之間，是屬于鼓音范疇的一種變音，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂性音，正常成人是不會(huì)出現(xiàn)的一種病態(tài)叩擊音。臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫。正常兒童可叩出相對過清音。
四、叩診內(nèi)容：
（一）胸部叩診：胸部叩診包括對比叩診、肺界叩診和肺下界移動(dòng)度。
1、對比叩診：主要檢查有無異常叩診音。從第2肋間開始，左右對比，上下對比，自上而下，逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診。叩診肩胛間區(qū)時(shí)扳指與脊柱平行。正常肺野叩診呈清音。心肺及肝肺交界處叩診呈濁音，肝臟和心臟部位叩診呈實(shí)音，胃泡區(qū)叩診呈鼓音。叩診肺野時(shí)若出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簟⑦^清音、鼓音，則為叩診音異常。
（1）濁音或?qū)嵰簦?/strong>見于肺大面積含氣量減少或不含氣的病變，如大葉肺炎、肺不張、肺腫瘤等；胸膜增厚或胸腔積液（實(shí)音）等。
（2）過清音：見于肺含氣量增多的情況，如肺氣腫、肺充氣過度（哮喘發(fā)作）
（3）鼓音：常見于氣胸，偶見于靠近胸壁的直徑＞3-4cm的空洞或空腔。
2、肺界叩診：通常檢查鎖骨中線和肩胛線上的肺下界。叩診音由移向濁/實(shí)音時(shí)為肺下界。
（1）正常肺下界：右鎖骨中線第6肋間、左右腋中線第8肋間、左右肩胛下角線第10肋間，體型瘦長者可下移1個(gè)肋間，體型肥胖者可上移1個(gè)肋間。左鎖骨中線上因有心臟影響，不檢查肺下界。
（2）肺下界異常：肺下界上移見于肺不張、胸腔積液、膈肌癱瘓、肝臟腫大等。單側(cè)肺下界下移常見于氣胸，雙側(cè)下移常見于阻塞性肺氣腫。
3、肺下界移動(dòng)度：先于平靜呼吸時(shí)扣出肺下界，然后囑患者深吸氣后屏氣，同時(shí)向下叩診，清音轉(zhuǎn)為濁音作一標(biāo)記�；謴�(fù)平靜呼吸，然后再深呼氣后屏氣，自肩胛下角下方始向下叩診至濁音，標(biāo)記。兩標(biāo)記之間的距離即為肺下界移動(dòng)度。正常為6-8cm。肺下界移動(dòng)度減少見于多種肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)疾病，以及胸腔積液和胸膜粘連等
（二）心臟叩診：心臟濁音界可基本反映心臟的實(shí)際大小和形狀。應(yīng)熟悉正常心臟濁音界的范圍及心界各部的組成。
1、檢查方法：如被檢查者為坐位，檢查者扳指與心外緣平行。從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在肋間的外側(cè)2cm處開始叩診，其余各肋間可從鎖骨中線開始。心尖搏動(dòng)不能觸及時(shí)一般從第5肋間開始。右側(cè)從肝上界上一肋間開始，均向上扣至第2肋間。扳指每次移動(dòng)的距離不超過0.5cm，叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)做標(biāo)記，為心臟相對濁音界。叩診結(jié)束后用直尺測量心臟外緣到前正中線的投影距離，精確到0,5cm，并記錄。同時(shí)記錄左鎖骨中線距前正中線的距離。
2、心濁音界增大及形狀改變：
（1）左室擴(kuò)大：心濁音界向左下擴(kuò)大（主動(dòng)脈型心或靴型心）。見于高血壓、主動(dòng)脈瓣病變。
（2）右室擴(kuò)大：右室顯著增大時(shí)心濁音界向左擴(kuò)大，多見于肺心病。
（3）左右心室擴(kuò)大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向左下擴(kuò)大。見于擴(kuò)張型心肌病。
（4）左房擴(kuò)大合并右室擴(kuò)大：胸骨左緣第3肋間膨出（二尖瓣型心或梨形心）。見于二尖瓣狹窄。
（5）心包積液：心界向倆測擴(kuò)大，且髓體位改變。坐位時(shí)心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心底部基本正常，呈燒餅樣，臥位時(shí)心底部擴(kuò)大。
3、胸膜、肺、縱膈及腹腔疾病對心濁音界的影響：左側(cè)肺部或胸膜病變時(shí)，可造成左側(cè)胸部叩診呈濁音、實(shí)音或鼓音的變化，心界不能扣出。
（三）腹部叩診：
1、全腹叩診：腹部叩診以鼓音為主。鼓音區(qū)縮小見于肝臟極度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水；鼓音區(qū)擴(kuò)大見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔。
2、肝臟叩診：自上至下沿右鎖骨中線叩診，叩診呈濁音的肋間為肝上界。肝下界：自下至上沿右鎖骨中線及正中線叩診至出現(xiàn)濁音或肋下緣。正常上界為肝肺相對濁音界，下界不如觸診準(zhǔn)確。肝濁音界擴(kuò)大的意義同觸診。肝界明顯縮小或消失見于胃腸穿孔（膈下積氣）人工氣腹等。同時(shí)檢查肝區(qū)叩痛，叩痛陽性提示炎癥或者肝臟急劇腫大。
3、脾臟叩診：正常脾臟位于左腋中線9-11肋間范圍內(nèi)，長度為4-7cm，前界不超過腋前線，脾濁音界擴(kuò)大的意義同觸診。脾界縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。
4、移動(dòng)性濁音：檢查時(shí)先讓被檢查者仰臥，由臍部開始向左側(cè)叩診，直至出現(xiàn)鼓音，叩診扳指不動(dòng)，囑被檢查者右側(cè)臥，再次叩診該部位變?yōu)楣囊艏礊橐苿?dòng)性濁音。為避免腹腔內(nèi)臟器或包塊移動(dòng)造成移動(dòng)性濁音的假象，可在右側(cè)臥位的情況下，向右叩診直至再次出現(xiàn)濁音，然后囑患者左側(cè)臥位，叩診扳指不動(dòng)，再次叩診該部位變?yōu)楣囊�，向右�?cè)繼續(xù)叩診呈鼓音，則確定為移動(dòng)性濁音陽性。臨床意義是腹腔內(nèi)有大量液體時(shí)，即“腹水”達(dá)到1000毫升，即可以產(chǎn)生移動(dòng)性濁音。
5、腎區(qū)（肋脊角）叩擊痛：檢查時(shí)被檢者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用左手掌平放在其肋脊角處，右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背。正常無叩擊痛。叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎。
6．膀胱叩診：用來判斷膀胱的膨脹程度，在恥骨聯(lián)合上方由上而下進(jìn)行叩診。膀胱空虛時(shí)該部位叩診呈鼓音，膀胱充盈時(shí)該區(qū)叩診呈圓形濁音區(qū)。排尿后仍為濁音提示尿潴留。
第三節(jié) 叩診