第三節(jié)　直腸和肛門的檢查

一、檢查方法：

（一）肛門直腸檢查體位及肛門區(qū)分定位：肛門病發(fā)生的部位常用膀胱截石位表示，以時(shí)鐘面十二等分標(biāo)記法，將肛門分為十二個(gè)部位，前面(會(huì)陰)稱十二點(diǎn)，后面(尾骶)稱六點(diǎn)，左面中央稱三點(diǎn)，右面中央稱九點(diǎn)，其余依次類推。內(nèi)痔好發(fā)于肛門齒線上三、七、十一點(diǎn)位，亦稱母痔區(qū)。贅皮外痔好發(fā)于六、十二點(diǎn)位。環(huán)形的多為經(jīng)產(chǎn)婦或久蹲者所致，血栓外痔好發(fā)于三、九點(diǎn)位。肛裂好發(fā)于六、十二點(diǎn)位。肛瘺瘺管外口發(fā)生于三、九點(diǎn)前面(會(huì)明處)，其管道多直行，發(fā)生于三、九點(diǎn)后面的（尾骶部），其管道多彎曲，其內(nèi)口多在六點(diǎn)位附近。馬蹄形肛瘺內(nèi)口在六點(diǎn)位。

（二）肛門直腸檢查的體位：根據(jù)病情和檢查治療及手術(shù)的不同需要，有十余種體位可供選擇，包括側(cè)臥位、截石位、胸膝位、例置位、俯臥位、蹲位、彎腰扶椅位、屈膝仰臥位、膝直立位等體位，但這里著重介紹以下四種臨床上最常用的體位。

1.側(cè)臥位：是肛腸科檢查及手術(shù)治療時(shí)最為常用的體位，讓患者向左或向右側(cè)臥于檢查床上，臂部靠近床邊，上側(cè)的髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，向腹部靠近，下腿伸直，使肛門及臀部充分暴露。此位適用于老年體弱及重病的患者。

2.截石位：肛門病發(fā)生的部位常用膀胱截石位表示，以時(shí)鐘面的十二等分標(biāo)記法。病人仰臥，兩腿分開放在腿架上，將臀部移手術(shù)臺(tái)邊緣，使肛門暴露充分。適用于肛門直腸手術(shù)和痔術(shù)后大出血的處理。

3．加強(qiáng)截石位：病人仰臥在床上，兩大腿向腹側(cè)屈曲，兩側(cè)小腿下段近于踝關(guān)節(jié)的稍上方放在腿架上，臀部靠近床邊，兩大腿分開，適于肛門直腸手術(shù)，尤其肥胖者及女性更為適宜。

4.胸膝位：是外科疾病中最常用的檢查方法，特別對(duì)乙狀結(jié)腸鏡檢查最為方便。但由于此體位不能持久，因此對(duì)年老體弱及重病員，應(yīng)酌情采用�；颊吖蚋�檢查床上，兩肘和胸部緊貼床鋪，兩膝屈起，臀部高舉，使肛門充分暴露。適用于檢查直腸下部及直腸前部的病變。

5.例置位：病人俯臥在特制的檢查床上，髖關(guān)節(jié)彎曲，兩膝跪于床端，臀部抬高，頭部稍低，這種體位病人舒適，手術(shù)操作方便。適用于肛門直腸的檢查及小手術(shù)。

二、檢查內(nèi)容：

1、肛門視診：首先應(yīng)查看肛門周圍有無血、膿、糞便、粘液、腫塊及瘺管外口等，以便判斷病變性質(zhì)。如肛門周圍有無內(nèi)痔、息肉脫出，有否外痔、瘺管外口及濕疹等。然后囑病人象解大便便一樣下掙，醫(yī)生用雙手的食、中指將肛門輕輕地自然向兩邊分開，使肛門外翻，觀察有無病變，如內(nèi)痔位置，數(shù)目，大小，色澤，有無出血點(diǎn)，有無肛裂等情況或用特制的玻璃吸肛器將內(nèi)痔吸出檢查，這種視診對(duì)診斷肛裂及環(huán)狀痔，有時(shí)比肛門鏡檢查更為確切。

2、肛門觸診：首先要觸摸肛門周圍皮膚溫度，彈性是否正常，在病變情況下，如肛癰可觸到肛門周圍腫脹，皮膚灼熱，腫塊呈漫腫，平坦，軟陷及質(zhì)地硬度等，中央是否有應(yīng)指感等，如肛瘺是否可觸及條索狀硬結(jié)，外口距肛門長(zhǎng)度，大小，深度等。

3、直腸指診：直腸指診的意義是肛門直腸疾病檢查方法中最簡(jiǎn)便、最有效的方法之一。往往通過直腸指診檢查可及早發(fā)現(xiàn)肛門直腸的早期病變，據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，有80％的直腸癌就是通過直腸指診時(shí)被發(fā)現(xiàn)。因此在臨床上對(duì)初診病人及可疑病人都應(yīng)作直腸指診檢查，決不可忽視這一重要的檢查方法，以免延誤直腸癌腫等重要疾病的早期診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)。

（1）檢查方法：病人取左側(cè)臥位，囑病人放松肛門，醫(yī)生用戴有指套或手套的右手食指，涂上潤(rùn)滑油，輕輕插入肛門，進(jìn)行觸診檢查：①檢查肛管及直腸下端有無異常改變，如皮膚變硬，乳頭肥大，硬結(jié)，狹窄，肛門括約肌收縮強(qiáng)弱，及前列腺和膀胱，女性可以觸及子宮頸，兩側(cè)可以觸及坐骨直腸窩，骨盆側(cè)壁，其后方可以觸到骶骨和尾骨。②肛管、直腸環(huán)檢查，此環(huán)是由內(nèi)外括約肌的上緣和恥骨直腸肌下端共同構(gòu)成圍繞肛管和直腸交界處。內(nèi)外括約肌呈環(huán)狀，而恥骨直腸肌是在后面及兩側(cè)存在。檢查時(shí)在肛管后方及兩側(cè)易觸到，而肛管前部不易觸到。③檢查肛管直腸前后壁及其周圍有無觸痛，搏動(dòng)，腫塊及狹窄，并應(yīng)注意腫塊大小、硬度、活動(dòng)性及狹窄程度。對(duì)高位的腫塊可改用胸膝位或膝直立位，或截石位作直腸指診，使腫瘤下移，可捫及較高部位的直腸癌腫塊。

（2）在直腸指診時(shí)可觸到的幾種常見的肛管直腸病變情況。①直腸癌，在腸壁上可摸到高低不平的硬塊，不活動(dòng)，基底廣泛，腸腔常狹窄，指套上染有膿血及粘液分泌物或脫落的壞死組織；②直腸息肉，可摸到質(zhì)軟而可推動(dòng)的腫塊，基底部大小不一，邊緣清楚，指套上污染有血漬； ③內(nèi)痔，一班內(nèi)痔柔軟而不易摸到。但如有血栓形成則可觸到光滑的硬結(jié)，觸痛明顯； ④肛瘺，可觸及條索狀塊物，有時(shí)在齒線及齒線上方可觸及小硬結(jié)(即肛瘦的內(nèi)口)； ⑤肛門直腸周圍膿腫，肛管直腸深部膿腫，可在直腸內(nèi)摸到壓痛性腫塊。

（3）直腸指診注意點(diǎn)：①食指應(yīng)全部插入；②環(huán)形捫診；③必要時(shí)作蹲位檢查(膝直立位)； ④注意指套上有無血漬及血漬的顏色性質(zhì)。