第二節(jié)　胸壁、胸廓和乳房

一、常見異常胸廓的類型及臨床意義：正常胸廓的大小和外形，個體間有一定的差異。一般兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形。成人胸廓前后徑較左右徑短，約1∶1.5。小兒、老年人前后徑略小于左右徑或接近，呈圓柱形。常見胸廓外形改變有：

1、扁 平 胸：胸廓呈扁平狀，前后徑不及左右徑的一半。見于瘦長體型及慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核。

2、桶 狀 胸：前后徑增大，與左右徑大致相等，甚至超過左右徑，肋骨扁平，其斜度變小，肋間隙變寬，腹上角增大。見于嚴(yán)重肺氣腫患者，亦可見于老年或矮胖體型者。

3、佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。①佝僂病串珠：沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處隆起，呈串珠樣。②肋膈溝：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶。③漏斗胸：胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形成漏斗狀。④雞胸：前后徑略長于左右徑，上下距離較短，胸骨下端前突，胸廓前側(cè)壁肋骨內(nèi)陷。

4、胸廓一側(cè)變形：①胸廓一側(cè)膨�。阂娪诖罅啃厍环e液、氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。②胸廓一側(cè)凹陷或平坦：見于肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜增厚粘連等。

5、胸廓局部隆起：見于心臟明顯增大、大量心包積液、主動脈瘤、胸腔或胸壁腫瘤。亦可見于肋軟骨炎、肋骨骨折。前者局部壓痛，后者擠壓胸廓時局部劇痛，骨折斷端處可有骨擦感、骨摩擦音。

6、脊柱畸形所致的胸廓改變：嚴(yán)重者因脊柱前凸、后凸、側(cè)凸導(dǎo)致胸部兩側(cè)不對稱，肋間隙增寬或變窄。胸腔內(nèi)器官與體表標(biāo)志的關(guān)系發(fā)生改變。嚴(yán)重的胸廓外形改變可引起呼吸、循環(huán)功能障礙。常見于脊柱結(jié)核等。


胸廓形狀橫切面

二、胸壁靜脈曲張、胸壁及胸骨壓痛的臨床意義：在檢查胸壁時應(yīng)注意有無靜脈怒張、包塊、壓痛、瘺管及乳房異常。

1、胸壁靜脈曲張：正常胸壁無靜脈可見，當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈阻塞形成側(cè)支循環(huán)時，可見胸壁靜脈充盈或曲張。上腔靜脈阻塞時，血流方向向下；下腔靜脈阻塞時，血流方向向上。

2、胸壁及胸骨壓痛：正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、軟組織炎癥、肋骨骨折時，可出現(xiàn)局部壓痛。骨髓異常增生者，常有胸骨壓痛和叩擊痛，見于白血病患者。

3、皮下氣腫：氣體積存于皮下時，稱為皮下氣腫。用手按壓時有握雪感。胸部皮下氣腫，由于肺、氣管、胸膜受傷或有病損后，氣體逸出，積存于皮下，偶可由于人工氣胸或人工氣腹時，氣體逸至皮下所致。皮下氣腫也見于產(chǎn)氣夾膜桿菌感染。

三、胸椎的數(shù)法：使病人低頭前屈，頸部第一個最突出的棘突為第七頸椎，由它以下依次為：第一胸椎與第一椎間隙，第二胸椎與第二椎間隙……等。另一種方法是使病人采取端坐位，胸部微彎，兩肩自然下垂，一般肩胛下角與第七胸椎棘突，在同一水平線，由此向上、下計算胸椎。

四、乳  房：正常婦女乳房及乳頭的形狀和大小因人而異。哺乳期乳房皮膚可有靜脈擴張。若在雙側(cè)腋窩前到同側(cè)腹股溝的部位上，見有單個或多個乳頭隆起，稱為副乳，為先天性異常。正常男性乳頭兩側(cè)對稱，在同一水平線上。

乳房觸診以平位為宜，也可以坐位。觸診時先由正常乳房開始，醫(yī)生的手指和手掌必須平放在乳房上，輕輕向胸壁按壓，并作圓形撫摸，不可用手指將乳房提起來觸摸。

檢查乳房時應(yīng)注意乳頭有無內(nèi)陷、溢液或糜爛，乳房皮膚有無發(fā)紅、桔皮樣變、潰破，乳房有無包塊，乳暈情況（首次妊娠后變?yōu)樯钭厣�；腎上腺皮質(zhì)功能減退時，為深棕色或褐色）。

正常乳房有不規(guī)則的顆粒感和彈性感，但無壓痛、包塊。如有包塊應(yīng)注意其數(shù)目、大小、外形、界限、硬度、壓痛、移動度、與周圍組織有無粘連。

乳房紅腫熱痛，常見于急性炎癥；乳房包塊見于囊腫、腺瘤、脂肪壞死、結(jié)核、慢性膿腫及癌腫等；乳腺癌多發(fā)生于中年以后，常為多個包塊，無炎癥表現(xiàn)，局部皮膚可有水腫及桔皮樣改變。