第一節(jié)　腦神經(jīng)檢查

十二對(duì)腦神經(jīng)：一嗅二視三動(dòng)眼，四滑五叉六外展，七面八聽(tīng)九舌咽，十迷一副舌下轉(zhuǎn)。

一、嗅神經(jīng)檢查：屬中樞神經(jīng)。

（一）檢查方法:讓被檢者嗅聞?chuàng)]發(fā)性物質(zhì)。

（二）異常表現(xiàn)和定位：

1、嗅覺(jué)喪失或減退:頭面部外傷累及嗅神經(jīng)常致雙側(cè)嗅覺(jué)喪失;嗅溝病變?nèi)缒X膜瘤等壓迫嗅球、嗅束多引起一側(cè)嗅覺(jué)喪失;嗅覺(jué)減退見(jiàn)于帕金森病和阿爾茨海默病等.

2、嗅覺(jué)過(guò)敏:多見(jiàn)于癔癥.

3、幻嗅:嗅中樞的刺激性病變可引起幻嗅發(fā)作如顳葉癲癇.尚見(jiàn)于精神分裂癥,乙醇戒斷和阿爾茨海默病等.

二、視神經(jīng)檢查：屬中樞神經(jīng)。

（一）檢查項(xiàng)目：主要檢查視力,視野和眼底.

1、視  力:代表視網(wǎng)膜黃斑中心凹處的視敏度.分為遠(yuǎn)視力和近視力.正常遠(yuǎn)視力標(biāo)準(zhǔn)為1.0,如在視力表前1m處仍不能識(shí)別最大視標(biāo),可從lm開(kāi)始逐漸移近,辨認(rèn)指數(shù)或眼前手動(dòng),記錄距離表示視力.如不能辨認(rèn)眼前手動(dòng),可在暗室中用電筒照射眼,記錄看到光亮為光感.光感消失為失明.

2、視  野:是雙眼向前方固視不動(dòng)時(shí)所能看到的空間范圍,分為周邊視野和中心視野.

3、眼  底:用眼底鏡觀測(cè)眼底。

（二）異常表現(xiàn)和定位：

1、視力障礙和視野缺損:單側(cè)視交叉前和雙側(cè)視交叉后病變均可引起視力減退.如雙側(cè)視皮質(zhì)病變可導(dǎo)致皮質(zhì)盲.視覺(jué)傳人通路上的病變可引起視野缺損,如一側(cè)枕葉病變出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲和黃斑回避.視交叉中部病變(如垂體僧,顱咽管瘤)使來(lái)自雙眼鼻側(cè)的視網(wǎng)膜纖維受損,引起雙顳側(cè)偏盲;視束或外側(cè)膝狀體病變引起對(duì)側(cè)同向性偏盲;視輻射下部受損(聶葉后部病變)引起對(duì)側(cè)同向性上象限盲.視輻射上部受損(頂葉腫瘤或血管病變)引起對(duì)側(cè)同向性下象限盲.

2、視乳頭異常：






①視乳頭水腫:是最常見(jiàn)的視乳頭異常,表現(xiàn)為視乳頭異常粉紅或鮮紅,邊緣模糊,血管被腫脹的視乳頭拱起.靜脈擴(kuò)張,可見(jiàn)出血和滲出,是顱內(nèi)壓增高的客觀體征.

②視神經(jīng)萎縮:根據(jù)病因分為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮,前者表現(xiàn)為視乳頭普遍蒼白而邊界清楚,見(jiàn)于中毒、眶后腫瘤直接壓迫、球后視神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化、部分異常變性病等.繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮表現(xiàn)為視乳頭普遍蒼白而邊界不清楚.常見(jiàn)于視乳頭水腫和視乳頭炎的晚期等.

三、動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng)檢查：三對(duì)腦神經(jīng)共同支配眼球運(yùn)動(dòng)，可同時(shí)檢查。

（一）檢查方法：

1、眼外觀：眼裂大小、上眼瞼有無(wú)下垂；眼球有無(wú)突出、內(nèi)陷或內(nèi)外斜視，同向偏斜。

2、瞳  孔：形態(tài)大小、對(duì)光反射、輻輳反射。

3、眼球運(yùn)動(dòng)：上下左右，左上、左下，右上、右下。

4、復(fù)視、眼球震顫。

（二）異常表現(xiàn)和定位：

1、眼瞼下垂:Horner綜合征、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、外傷等可引起單側(cè)眼瞼下垂.Miller-Flsher綜合征可引起雙側(cè)眼瞼下垂.單側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂也可見(jiàn)于某些肌病和神經(jīng)肌肉接頭疾病.需注意鑒別.

2、眼外肌麻痹:

①中樞性眼肌麻痹:如核上性水平凝視麻痹見(jiàn)于腦外傷、丘腦出血及累及腦橋的血管病、變性病和副腫瘤性腦��；垂直凝視麻痹見(jiàn)于影響到中腦被蓋區(qū)的廣泛病變.核間性眼肌麻痹和一個(gè)半綜合征多見(jiàn)于腦卒中和多發(fā)性硬化.

②周?chē)�性眼肌麻�?可見(jiàn)于動(dòng)眼、滑車(chē)和展神經(jīng)核性和神經(jīng)本身的損害(如下圖)。如各種腦干綜合征、海綿竇病變、腦動(dòng)脈瘤和天幕裂孔疝等.



 

 

3、眼球震顫:表現(xiàn)為鐘擺樣,急跳性,凝視誘發(fā)性,垂直樣,蹺蹺板樣和旋轉(zhuǎn)性眼震等,見(jiàn)于多種病因,如前庭(中樞性或周?chē)��?和小腦性病變等.檢查時(shí)應(yīng)記錄出現(xiàn)眼震時(shí)的凝視位置,方向,幅度,有否有頭位改變等誘發(fā)因素和眩暈等伴隨癥狀.

4、瞳孔異常:單純瞳孔不等大可見(jiàn)于20％的正常人群.通常這種差異<1mm.瞳孔異常通常為一側(cè)性,擴(kuò)大見(jiàn)于中腦頂蓋區(qū)病變,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,睫狀肌及其神經(jīng)節(jié)內(nèi)副交感神經(jīng)病變,縮小見(jiàn)于交感神經(jīng)通路病變,阿羅瞳孔等.瞳孔異常表現(xiàn)還包括反應(yīng)差和形狀不規(guī)則等.檢查瞳孔的大小、反應(yīng)性和形狀可為評(píng)價(jià)自視神經(jīng)到中腦的神經(jīng)系統(tǒng)通路病變提供信息.

四、三叉神經(jīng)檢查：為混合神經(jīng),主要支配面部感覺(jué)和咀嚼肌運(yùn)動(dòng).

（一）檢查方法：

1、面部感覺(jué):用圓頭針、棉簽?zāi)┒舜瓿傻募?xì)毛及盛冷熱水試管(或音叉表面)分別測(cè)試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛、溫和觸覺(jué),用音叉測(cè)試振動(dòng)覺(jué),兩側(cè)及內(nèi)外對(duì)比。

2、咀嚼肌運(yùn)動(dòng):

3、反  射：






(1)角膜反射(V1-Ⅶ反射):檢查者用細(xì)棉絮輕觸角膜外緣,正常表現(xiàn)為雙眼瞬目動(dòng)作,受試側(cè)瞬目稱(chēng)為直接角膜反射.對(duì)側(cè)瞬目為間接角膜反射.細(xì)棉絮輕觸結(jié)合膜也可引起同樣反應(yīng),稱(chēng)結(jié)合膜反射.叩擊眉間區(qū),正常表現(xiàn)為雙眼瞬目動(dòng)作≯10次,稱(chēng)眉間反射.

(2)下頜反射(V3-V3反射):囑患者略張口,檢查者將拇指置于患者下頜中央,然后輕叩拇指,引起患者下頜快速上提,正常人一般不易引出.

二、異常表現(xiàn)及定位:三叉神經(jīng)眼支、上頜支或下頜支區(qū)域內(nèi)各種感覺(jué)缺失見(jiàn)于周?chē)�性病�?洋蔥皮樣分離性感覺(jué)障礙見(jiàn)于核性病變;咀嚼肌無(wú)力或萎縮見(jiàn)于三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維受損;前伸下額時(shí),中樞性三叉神經(jīng)損害下頜偏向病灶對(duì)側(cè),周?chē)��?核性及神經(jīng)本身)三叉神經(jīng)損害下頜偏向病灶同側(cè);檢查一側(cè)角膜反射發(fā)現(xiàn)雙側(cè)角膜反射消失.見(jiàn)于受試側(cè)三叉神經(jīng)麻痹,此時(shí)健側(cè)受試則雙側(cè)角膜反射存在;下頜反射活躍,見(jiàn)于雙側(cè)錐體束病變.

五、面神經(jīng)檢查：為混合神經(jīng),主要支配面部表情肌運(yùn)動(dòng)及舌前2/3味覺(jué)纖維.

（一）檢查方法：

1、外  觀：額紋、鼻唇溝、眼裂、口角之形態(tài)、對(duì)稱(chēng)。

2、運(yùn)  動(dòng)：有無(wú)面癱。

3、味  覺(jué)：特別是測(cè)試舌前2／3的味覺(jué)。

（二）主要異常表現(xiàn)及定位：

1、周?chē)�性面癱：導(dǎo)致眼裂上、下的面部表情肌均癱瘓,表現(xiàn)為患側(cè)鼻唇溝變淺,瞬目減慢、皺紋減少及眼瞼閉合不全.睫毛征陽(yáng)性.正常人在強(qiáng)力閉眼時(shí),睫毛多埋在上下眼瞼之中;當(dāng)面神經(jīng)麻痹時(shí),囑患者強(qiáng)力閉眼.則腱毛外露,稱(chēng)睫毛征陽(yáng)性,可見(jiàn)于面神經(jīng)管病變、Bell麻痹等.刺激性病變可表現(xiàn)為面肌痙攣。

2、中樞性面癱：只造成眼裂以下的面肌癱瘓.可見(jiàn)于腦橋小腦腳腫瘤，顱底、腦干病變等.

六、聽(tīng)神經(jīng)檢查：分為耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)兩部份。

（一）檢查方法：

1、耳蝸神經(jīng)：有無(wú)耳聾、耳鳴、眩暈。

Rinne試驗(yàn):比較骨導(dǎo)(BC)與氣導(dǎo)(AC)的聽(tīng)敏度.將振動(dòng)的音叉(頻率128Hz)置于受試者耳后乳突部(骨導(dǎo)).聽(tīng)不到聲音后速將音叉置于該側(cè)耳旁(氣導(dǎo)),直至氣導(dǎo)聽(tīng)不到聲音,再檢查另一側(cè).正常情況下,氣導(dǎo)能聽(tīng)到的時(shí)間長(zhǎng)于骨導(dǎo)能聽(tīng)到的時(shí)同,即氣導(dǎo)>骨導(dǎo),稱(chēng)為Rinne試驗(yàn)陽(yáng)性.傳導(dǎo)性耳聾時(shí)，骨導(dǎo)>氣導(dǎo).稱(chēng)Rinne試驗(yàn)陰性；感音性耳聾時(shí),雖氣導(dǎo)>骨導(dǎo).但兩者時(shí)間均縮短.

2、weber試驗(yàn):將振動(dòng)的音叉置于患者額頂正中,比較雙側(cè)骨導(dǎo).正常時(shí)兩耳感受到的聲音相同,傳導(dǎo)性耳聾時(shí)患側(cè)較響,稱(chēng)weber試驗(yàn)陽(yáng)性;感音性耳聾時(shí)健側(cè)較響，稱(chēng)weber試驗(yàn)陰性.

3、前庭神經(jīng)：有無(wú)眼球震顫、站立不穩(wěn)。

二、異常表現(xiàn)和定位：蝸神經(jīng)的刺激性病變出現(xiàn)耳鳴,破壞性病變出現(xiàn)耳聾.傳導(dǎo)性耳聾見(jiàn)于外耳或中耳病變;感音性耳聾主要見(jiàn)于內(nèi)耳或耳蝸神經(jīng)病變.眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙見(jiàn)于前庭神經(jīng)病變;冷熱水試驗(yàn)和轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)有助于前庭功能障礙的評(píng)價(jià).

七、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)檢查：二者在解剖與功能上關(guān)系密切.常同時(shí)受累,故同時(shí)檢查.

（一）檢查方法：

1、運(yùn)動(dòng)功能：觀察發(fā)音、飲水、吞咽有無(wú)異常。

2、感覺(jué)功能：觀察兩側(cè)軟腭及咽后壁感覺(jué)、舌后1／3的味覺(jué)。

3、咽反射正常否。

（二）異常表現(xiàn)和定位：

1、真性球麻痹:一側(cè)或雙側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害引起唇、腭、舌和聲帶麻痹或肌肉本身的無(wú)力被稱(chēng)真性球麻痹.一倒舌咽、迷走神經(jīng)麻痹時(shí)吞咽困難不明顯.

2、假性球麻痹:雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損產(chǎn)生假性球麻痹,咽反射存在甚至亢進(jìn),而肌肉萎縮不明顯,常伴有下頜反射活躍和強(qiáng)哭強(qiáng)笑等.

3、迷走神經(jīng)受刺激時(shí)可出現(xiàn)咽肌、舌肌和胃痙攣.

八、副神經(jīng)檢查：為運(yùn)動(dòng)神經(jīng),司向?qū)��?cè)轉(zhuǎn)頸及同側(cè)聳肩.觀察其轉(zhuǎn)頭聳肩狀態(tài)即可得知副神經(jīng)有無(wú)損害，副神經(jīng)損害時(shí)向?qū)��?cè)轉(zhuǎn)頸和同側(cè)聳肩無(wú)力或不能.同側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮、垂肩和斜頸.

九、舌下神經(jīng)檢查：為運(yùn)動(dòng)神經(jīng).常與舌咽、迷走神經(jīng)一起引起真性球麻痹.觀察舌的形態(tài)及動(dòng)態(tài)即可得知神經(jīng)有無(wú)損害。異常表現(xiàn)及定位:①核下性病變伸舌偏向病側(cè).伴同側(cè)舌肌萎縮.雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時(shí)舌不能伸出口外.出現(xiàn)吞咽困難和構(gòu)音障礙;②核性損害除上述核下性病變的表現(xiàn)外,還可見(jiàn)舌肌束顫;③一側(cè)核上性損害伸舌偏向病灶對(duì)側(cè),無(wú)舌肌萎縮或束顫.