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診斷學(xué)
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第一節(jié) 紅細(xì)胞檢查| 紅細(xì)胞檢查項(xiàng)目 | 紅細(xì)胞檢查項(xiàng)目 |
| 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、血細(xì)胞比容測(cè)定和紅細(xì)胞平均參數(shù)計(jì)算 | 貧血的診斷與形態(tài)學(xué)分類 |
| 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) | 骨髓造血功能評(píng)價(jià) |
| 血沉測(cè)定 | 動(dòng)態(tài)觀察疾病變化 |
| 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) | 放化療、干擾素、抗生素治療監(jiān)測(cè) |
| 嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞計(jì)數(shù) | 職業(yè)病防護(hù)（重金屬中毒監(jiān)測(cè)等） |
一、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）是血液一般檢驗(yàn)的基本項(xiàng)目，常作為診斷貧血及紅細(xì)胞增多的主要指標(biāo)之一。
（一）參 考 值：①成年：男性（4.09～5.74）1012/L，女性（3.68～5.13）1012/L。②新生兒（5.2～6.4）×1012/L。③嬰兒（4.0～4.3）×1012/L。④兒童（4.0～4.5）×1012/L。
（二）臨床意義：
1、生理性變化：紅細(xì)胞數(shù)量受到許多生理因素影響，但與相同年齡、性別人群的參考值相比，一般在±20%以內(nèi)。
（1）增 多：主要見(jiàn)于機(jī)體缺氧如新生兒（增35%）、高山居民（增14%）、登山運(yùn)動(dòng)員、劇烈運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)等；雄激素增高成年男性高于女性；腎上腺皮質(zhì)激素增多如精神因素如情緒波動(dòng)等；長(zhǎng)期重度吸煙；靜脈壓迫時(shí)間＞2min（增10%）；毛細(xì)血管血比靜脈血測(cè)定結(jié)果高（增高10%～15%）；日內(nèi)差異（上午7時(shí)最高）；腎上腺素、糖皮質(zhì)激素藥物等。
（2）減 少：主要見(jiàn)于生理性貧血，生長(zhǎng)發(fā)育造血原料相對(duì)不足如6個(gè)月～2歲嬰兒、造血功能減退如老年人、血容量增加如孕婦（減少達(dá)16%）、長(zhǎng)期飲酒（減少約5%）。
2、病理性變化：
（1）病理性增多：①相對(duì)性增多：暫時(shí)性血液濃縮如嘔吐、高熱、腹瀉、多尿、多汗、大面積燒傷等。②絕對(duì)性增多：包括繼發(fā)性增多的組織缺氧EPO代償性增高，如嚴(yán)重慢性心肺疾病、發(fā)紺性先天性心臟病、異常血紅蛋白病等；EPO非代償性增高如與某些腫瘤和腎臟有關(guān)的疾病如腎癌、肝細(xì)胞癌、子宮肌瘤、卵巢癌、腎胚胎瘤、腎積水、多囊腎和腎移植后等。原發(fā)性如真性紅細(xì)胞增多癥、良性家族性紅細(xì)胞增多癥等。
（2）病理性減少：見(jiàn)于各種原因?qū)е碌呢氀ǘx為紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定或血細(xì)胞比容低于參考值下限）。貧血的病因診斷較為困難，一般應(yīng)結(jié)合臨床和進(jìn)一步檢查。按病因可將貧血分為3大類。
1）紅細(xì)胞生成減少：如骨髓功能衰竭的再生障礙性貧血（造血干細(xì)胞減少）、急性造血功能停滯（造血干/祖細(xì)胞受抑制）等；造血物質(zhì)缺乏或利用障礙如腎性貧血（造血調(diào)控因子缺乏）、缺鐵性貧血（鐵缺乏）、鐵粒幼細(xì)胞貧血（鐵利用障礙）、巨幼細(xì)胞貧血（葉酸、維生素B12缺乏性DNA合成障礙）等。
2）紅細(xì)胞破壞過(guò)多：①紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷如膜缺陷的遺傳性球形、橢圓形、口形、棘形紅細(xì)胞增多癥。②紅細(xì)胞酶缺陷如遺傳性紅細(xì)胞G-6-PD缺乏癥、遺傳性紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺乏癥等。③血紅蛋白異常如珠蛋白生成障礙性貧血、鐮狀細(xì)胞貧血、血紅蛋白C、D、E（HbC，D，E）�。ㄖ榈鞍缀铣蓽p少）。④不穩(wěn)定Hb所致溶血性貧血（珠蛋白結(jié)構(gòu)異常）、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體過(guò)敏）。④紅細(xì)胞外在異常如免疫反應(yīng)引起的貧血如新生兒溶血病、血型不合輸血后溶血病、藥物性免疫性溶血性貧血。⑤機(jī)械性損傷如紅細(xì)胞破碎綜合征、行軍性血紅蛋白尿；高溫?zé)齻氯苎载氀�、藥物和化學(xué)毒物所致溶血性貧血、瘧疾和多種細(xì)菌所致溶血性貧血、脾功能亢進(jìn)所致溶血性貧血。
3）紅細(xì)胞丟失（失血）：如急性、慢性失血性貧血。
此外，藥物也可引起貧血：①抑制骨髓的藥物如阿司匹林、鏈霉素、消炎痛、洋地黃、苯妥英鈉等。②引起維生素B12、葉酸吸收障礙的藥物如口服避孕藥、雌激素、降糖靈、新霉素、異煙肼等。③引起鐵吸收障礙藥物如皮質(zhì)類固醇等。④引起溶血的藥物如頭孢類、氨基甙類抗生素、磺胺藥、抗過(guò)敏藥、維生素A/K、奎尼丁類、水楊酸類、速尿、異煙肼、利福平、驅(qū)蛔靈、馬利蘭等。
紅胞計(jì)數(shù)醫(yī)學(xué)決定水平：高于6.8×1012/L，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施；低于3.5×1012/L可診斷貧血；低于1.5×1012/L應(yīng)考慮輸血。
二、血紅蛋白測(cè)定：血紅蛋白（Hb或HGB）是紅細(xì)胞的運(yùn)輸?shù)鞍�，其主要功能是吸收肺部大量的氧，并將其輸送到身體各組織。通過(guò)鐵含量可初步估計(jì)血紅蛋白量，0.347g鐵相當(dāng)于100g血紅蛋白。血紅蛋白相對(duì)分子量為64458，單體為16114，毫摩爾消光系數(shù)為11.0。每克血紅蛋白可攜帶1.34ml氧。
Hb是在人體有核紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞內(nèi)合成的一種含色素輔基的結(jié)合蛋白質(zhì)。Hb的4條珠蛋白肽鏈每條可結(jié)合1個(gè)亞鐵血紅素，形成具有四級(jí)空間結(jié)構(gòu)的四聚體可結(jié)合O2和CO2。生理?xiàng)l件下，99%Hb的鐵呈Fe2+狀態(tài)，稱為還原血紅蛋白；亞鐵狀態(tài)的Hb與氧結(jié)合稱氧合血紅蛋白；1%Hb的鐵呈Fe3+狀態(tài)，稱為高鐵血紅蛋白（Hi）。如血紅素第6個(gè)配位鍵被CO、S等占據(jù)，則形成各種血紅蛋白衍生物。CO與Hb結(jié)合形成碳氧血紅蛋白（HbCO），結(jié)合力比氧結(jié)合力高24倍。
（一）參 考 值：①成年：男性 131～172 g/L，女性 113～151 g/L。②新生兒180～190 g/L。③嬰兒：110～120 g/L。④兒童：120～140 g/L。⑤老年（＞70歲）：男性 94～122 g/L，女性 87～112 g/L。
（二）臨床意義： 血紅蛋白測(cè)定的臨床意義與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)相似，但判斷貧血程度優(yōu)于紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。應(yīng)注意：
1、某些貧血，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少程度可不一致，同時(shí)測(cè)定紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量以作比較，對(duì)診斷更有意義。
2、影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素：①血液總?cè)萘扛淖儭Ｈ绱罅渴а缙谥饕兓侨硌萘繙p少，此時(shí)血液濃度改變很少，從測(cè)定紅細(xì)胞和血紅蛋白的數(shù)值來(lái)看，很難反映貧血的存在。②全身血漿容量改變。如各種原因引起的失水或水潴留，使血漿容量減少或增加，造成血液濃縮或稀釋，均可使紅細(xì)胞和血紅蛋白數(shù)值增加或減少。
三、紅細(xì)胞形態(tài)檢查：各種原因可作用于紅細(xì)胞生理進(jìn)程的不同階段，從而引起紅細(xì)胞相應(yīng)的病理變化，導(dǎo)致某些類型貧血的紅細(xì)胞發(fā)生形態(tài)學(xué)的變化。這些變化包括紅細(xì)胞大小、形狀、染色性質(zhì)和內(nèi)涵物的異常，因此紅細(xì)胞形態(tài)檢查常作為追蹤貧血線索的一項(xiàng)重要檢查內(nèi)容，其與血紅蛋白濃度測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果及其他參數(shù)相結(jié)合可以推斷貧血的性質(zhì)，對(duì)貧血的診斷和鑒別診斷有重要的臨床價(jià)值。 其臨床意義：
（一）正常形態(tài)紅細(xì)胞：正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形，細(xì)胞大小均一，平均直徑7.2μm（6.7～7.7μm）；瑞氏染色后為淡粉紅色，血紅蛋白充盈良好，呈正常色素性，向心性淡染，中央部位為生理性淡染區(qū)，大小約為直徑的1/3；胞質(zhì)內(nèi)無(wú)異常結(jié)構(gòu)。正常紅細(xì)胞形態(tài)雖見(jiàn)于健康人，但也可見(jiàn)于急性失血性貧血、部分再生障礙性貧血等。
掃描電鏡正常紅細(xì)胞形態(tài)
正常紅細(xì)胞可自然退化變性，即使是高質(zhì)量的血涂片和染色，在正常血涂片上也可見(jiàn)到變形或破碎的細(xì)胞，但數(shù)量很少，分布極為局限。
（二）異常紅細(xì)胞形態(tài)：排除人為因素后，若血涂片中出現(xiàn)異常形態(tài)紅細(xì)胞且數(shù)量增多，往往提示病理性改變。常見(jiàn)紅細(xì)胞異常形態(tài)傳統(tǒng)上可分為紅細(xì)胞大小、形狀、血紅蛋白含量、結(jié)構(gòu)和排列異常。
紅細(xì)胞異常形態(tài)新方法分為：①異常紅細(xì)胞：紅細(xì)胞大小不均和紅細(xì)胞形態(tài)不整、大紅細(xì)胞、小紅細(xì)胞、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞。②血紅蛋白形成不足：低色素紅細(xì)胞、紅細(xì)胞著色不一和雙相紅細(xì)胞群體。③紅細(xì)胞形成后損傷：高色素紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞、不規(guī)則完整紅細(xì)胞、橢圓形紅細(xì)胞和卵圓形紅細(xì)胞。④刺紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片：裂片紅細(xì)胞、角紅細(xì)胞、棘紅細(xì)胞、刺紅細(xì)胞。⑤紅細(xì)胞增生性變化：多色素紅細(xì)胞、幼稚紅細(xì)胞。⑥其他異常：環(huán)形紅細(xì)胞（薄紅細(xì)胞）、靶形紅細(xì)胞、口形紅細(xì)胞、鐮形紅細(xì)胞、血紅蛋白C結(jié)晶和SC紅細(xì)胞形態(tài)不整、紅細(xì)胞包涵體（H-J小體、Pappenheimer小體）、紅細(xì)胞緡錢狀和自身聚集。
紅細(xì)胞大小異常的機(jī)制及臨床意義
紅細(xì)胞形狀異常的機(jī)制及臨床意義
紅細(xì)胞血紅蛋白含量異常的機(jī)制及臨床意義
紅細(xì)胞異常結(jié)構(gòu)及排列異常的機(jī)制及臨床意義
四、血細(xì)胞比容測(cè)定：血細(xì)胞比容（PCV）是指一定體積的全血（毛細(xì)血管或靜脈血）中紅細(xì)胞所占體積的相對(duì)比例。HCT的高低與紅細(xì)胞數(shù)量及平均體積、血漿量有關(guān)，主要用于貧血、真性紅細(xì)胞增多癥和紅細(xì)胞增多的診斷、血液稀釋和血液濃縮變
（一）參 考 值：男性：0.380～0.508；女性：0.335～0.450。
（二）臨床意義：HCT的臨床意義與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)相似。HCT減低是診斷貧血的指標(biāo)，若紅細(xì)胞數(shù)量正常，血漿量增加，為假性貧血；HCT增加可因紅細(xì)胞數(shù)量絕對(duì)增加或血漿量減少所致。HCT的主要應(yīng)用價(jià)值為：
1、臨床補(bǔ)液量的參考：各種原因?qū)е旅撍畷r(shí)，HCT都會(huì)增高，補(bǔ)液時(shí)可監(jiān)測(cè)HCT，HCT 恢復(fù)正常表示血容量得到糾正。
2、真性紅細(xì)胞增多癥診斷指標(biāo)：當(dāng)HCT 大于0.7，RBC為（7～10）×1012/L，Hb大于180g/L，即可診斷。
3、紅細(xì)胞平均指數(shù)計(jì)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：紅細(xì)胞平均值（MCV、MCHC）可用于貧血的形態(tài)學(xué)分類。
4、血液流變學(xué)指標(biāo)：HCT增高表明紅細(xì)胞數(shù)量偏高，可導(dǎo)致全血黏度增加，嚴(yán)重者表現(xiàn)為高黏滯綜合征，易引起微循環(huán)障礙、組織缺氧。HCT與其他血液流變學(xué)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可對(duì)一些血栓前狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
五、紅細(xì)胞平均指數(shù)：紅細(xì)胞平均指數(shù)包括紅細(xì)胞平均體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）和平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）。紅細(xì)胞平均指數(shù)有助于深入認(rèn)識(shí)紅細(xì)胞特征，為貧血的鑒別診斷提供線索。
（一）參 考 值： MCV、MCH、MCHC參考值
（二）臨床意義：紅細(xì)胞平均指數(shù)可用于貧血形態(tài)學(xué)分類及提示貧血的可能原因。①M(fèi)CV可將紅細(xì)胞按平均體積分為正細(xì)胞、小細(xì)胞和大細(xì)胞。②MCH常用于貧血分類。在大多數(shù)貧血中，MCH與MCV相關(guān)；小細(xì)胞貧血與低色素相關(guān)，正細(xì)胞與正色素相關(guān)，很少有MCH增高而MCV不增高的情況。③MCHC反映了紅細(xì)胞中血紅蛋白的濃度，在許多造血系統(tǒng)疾病中，MCHC仍保持恒定。
貧血形態(tài)學(xué)分類及臨床意義
六、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）是介于晚幼紅細(xì)胞和成熟紅細(xì)胞之間的過(guò)渡階段細(xì)胞，略大于成熟紅細(xì)胞（直徑8.0～9.5μm），其胞質(zhì)中殘存的嗜堿性物質(zhì)核糖核酸（RNA）源自有核紅細(xì)胞。RNA是嗜堿性物質(zhì)，經(jīng)堿性染料（如天青B、煌焦油藍(lán)或新亞甲藍(lán)等）活體染色后，形成藍(lán)色或紫色的點(diǎn)粒狀或絲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)沉淀物，故名網(wǎng)織紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞自骨髓釋放到外周血后仍具有合成血紅蛋白的能力，約1～2d后，其核酸物質(zhì)消失殆盡，過(guò)渡為成熟紅細(xì)胞。
在紅細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中，RNA含量有明顯規(guī)律性變化，即由原始階段較為豐富，然后逐漸減低，至細(xì)胞完全成熟后消失或接近消失，即紅細(xì)胞中網(wǎng)線狀結(jié)構(gòu)越多，表示細(xì)胞越幼稚。ICSH將Ret分為4型。
網(wǎng)織紅細(xì)胞分型及特征
（一）參 考 值：①網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：成人和兒童，0.005～0.025；新生兒，0.02～0.05，②網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)數(shù)：成人和兒童，（50～100）×109/L。
（二）臨床意義：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)是反映骨髓造血功能的重要指標(biāo)，常見(jiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)及評(píng)價(jià)。
1、評(píng)價(jià)骨髓增生能力，判斷貧血類型：
（1）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：表示骨髓造血功能旺盛，各種增生性貧血均可增多，溶血性貧血增加尤為顯著。
（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞減少：常見(jiàn)于再生障礙性貧血（診斷依據(jù)之一）。
（3）鑒別貧血：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在診斷正細(xì)胞貧血，或僅鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)果可疑的小細(xì)胞貧血時(shí)尤為重要；大細(xì)胞貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，常提示用葉酸或維生素B12治療有效。
2、評(píng)價(jià)療效：
（1）觀察貧血療效：Ret是貧血患者隨訪檢查的項(xiàng)目之一。缺鐵性貧血或巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)有效治療后， 2～3d后Ret開(kāi)始上升，7～10d達(dá)到最高峰（約10%），2周后逐漸降至正常水平。
（2）骨髓移植后監(jiān)測(cè)骨髓造血恢復(fù)：骨髓移植后第21天，如Ret大于15×109/L，常表示無(wú)移植并發(fā)癥；若骨髓開(kāi)始恢復(fù)造血功能，首先表現(xiàn)為HFR和MFR的上升，其次為網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)值上升，因此RMI的改變更為敏感。
3、放療和化療的監(jiān)測(cè)：網(wǎng)織紅細(xì)胞的動(dòng)態(tài)觀察可指導(dǎo)臨床適時(shí)調(diào)整治療方案，避免造成嚴(yán)重的骨髓抑制。機(jī)體接受放、化療后，如出現(xiàn)骨髓抑制，早期HFR和MFR降低，而后網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)值降低；停止放、化療，骨髓功能恢復(fù)后，這些指標(biāo)依次上升。
七、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞是不完全成熟的紅細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)殘存的核酸變性、聚集形成顆粒，經(jīng)堿性染料（如美藍(lán)）染色后，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)到深染的顆粒；若以Wright染色，則在粉紅色的胞質(zhì)中見(jiàn)到紫紅色或藍(lán)黑色顆粒，故名嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞。
（一）參 考 值：＜0.03%。
（二）臨床意義：嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高主要見(jiàn)于鉛、汞、銀、鉍等重金屬及硝基苯、苯胺中毒，對(duì)慢性重金屬中毒具有輔助診斷價(jià)值。溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、白血病、惡性腫瘤時(shí)也可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞增高。
八、紅細(xì)胞沉降率測(cè)定：紅細(xì)胞沉降率（ESR）簡(jiǎn)稱血沉，指在規(guī)定條件下，離體抗凝全血中的紅細(xì)胞自然下沉的速率。ESR是傳統(tǒng)且應(yīng)用較廣的指標(biāo)，用于診斷疾病雖然缺乏特異性，但操作簡(jiǎn)便，具有動(dòng)態(tài)觀察病情療效的實(shí)用價(jià)值。
（一）參 考 值：①＜50歲：男性＜15mm/h，女性＜20mm/h。②＞50歲：男性＜20mm/h，女性＜30mm/h。③＞85歲：男性＜30mm/h，女性＜42mm/h。④兒童＜10mm/h。
（二）臨床意義：血沉是一項(xiàng)常規(guī)篩查試驗(yàn)，雖然特異性差，但對(duì)疾病的鑒別和動(dòng)態(tài)觀察具有一定的參考價(jià)值。
1、生理性血沉增快:血沉受年齡、月經(jīng)周期影響。通常，新生兒紅細(xì)胞數(shù)量較高血沉（≤2mm/h）較低，兒童和青少年與成年男性一致，無(wú)性別差異。女性纖維蛋白原含量高血沉比男性高。妊娠婦女（孕3月～產(chǎn)后3周）生理性貧血、胎盤剝離、產(chǎn)傷、纖維蛋白原含量增高血沉增快。兒童（＜12歲）紅細(xì)胞數(shù)量生理性低下，血沉稍快。50歲后纖維蛋白原含量逐漸增高，血沉增快。月經(jīng)期子宮內(nèi)膜損傷及出血，纖維蛋白原增加血沉增快。
2、病理性血沉增快：對(duì)于疾病鑒別和動(dòng)態(tài)觀察具有一定參考價(jià)值。見(jiàn)于組織損傷如嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)后、心肌梗死（是發(fā)病早期特征之一）后3～4d血中急性時(shí)相反應(yīng)蛋白迅速增多；惡性腫瘤（與腫瘤組織壞死、纖維蛋白原增高、感染和貧血有關(guān)）；炎癥疾病如急性細(xì)菌感染（血中急性時(shí)相反應(yīng)蛋白迅速增多）、風(fēng)濕病活動(dòng)期（抗原抗體復(fù)合物增加）、結(jié)核病活動(dòng)期，風(fēng)濕熱活動(dòng)期（纖維蛋白原大明顯增高）、HIV（血清標(biāo)志物陽(yáng)性伴血沉增快是AIDS早期預(yù)測(cè)指標(biāo)）。血沉極度增快（＞100mm/h）能明確診斷急性或慢性感染，其特異度為0.99，陽(yáng)性預(yù)示值為0.9。自身免疫病如結(jié)締組織疾病，血沉與CRP、RF、抗核抗體等具有相似的靈敏度；高球蛋白血癥如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、慢性腎炎、免疫球蛋白增高；高膽固醇血癥如動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、黏液性水腫、原發(fā)性家族性高膽固醇血癥；退行性疾病、巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎和風(fēng)濕性多肌瘤。但多發(fā)性骨髓瘤患者若骨髓瘤細(xì)胞是非分泌性或僅分泌輕鏈，血沉正常也不能排除診斷。