第二節(jié)　問診的方法和技巧

一、問診的對(duì)象：盡量直接詢問病人。對(duì)危重病人或意識(shí)障礙的病人可由發(fā)病時(shí)在場者及了解病情的人代訴。對(duì)小兒患者則主要詢其父母。

二、組織安排：組織安排指整個(gè)問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括引言、問診的主體(主訴、現(xiàn)病史、過去史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史)和結(jié)束語。詢問者應(yīng)按項(xiàng)目的序列系統(tǒng)地問病史，對(duì)交談的目的、進(jìn)程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。避免無頭緒的東問一句西問一句，這樣常會(huì)遺漏要點(diǎn)。

三、時(shí)間順序：指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者應(yīng)問清癥狀開始的確切時(shí)間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程，根據(jù)時(shí)間順序追朔癥狀的演進(jìn)，可避免遺漏重要的資料。可用以下方式提問，例如：“以后怎么樣?然后又……”，這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí)，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。

四、過渡語言：指問診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間的轉(zhuǎn)換的語言，是向病人說明即將討論的新項(xiàng)目及其理由。

四、問診進(jìn)度：為了使問診進(jìn)展順利，詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問題，有時(shí)允許有必要的停頓(如在回顧思索時(shí))。為了節(jié)約時(shí)間，可以提出現(xiàn)成的問題，如“你能告訴我通常你是怎樣渡過一天的嗎?”等。

五、問診節(jié)奏：不要急促地提出一連串的問題，使病人沒有時(shí)間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請(qǐng)談?wù)勀惝?dāng)時(shí)胸痛的情況吧?”

六、問題類型：為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問進(jìn)程。  

1、一般問題：常用于問診的開始，用一般的問話獲得某一方面的大量資料，讓病人象講故事一樣敘述他的病情。如：“你今天來，有哪里不舒服？”或者“請(qǐng)告訴我你的一般健康狀況吧�！贝�獲得一些信息后，再有側(cè)重地追問一些具體問題。

2．特殊問題：用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。如“你何時(shí)開始腹痛呢？”，“你腹痛有多久了?”“你的疼痛是銳痛還是鈍痛?”提示特殊問題要求獲得的信息更有針對(duì)性。

七、重復(fù)提問：有時(shí)為了核實(shí)資料，需要就同樣的問題多問幾次，重申要點(diǎn)。但無計(jì)劃的重復(fù)提問可能會(huì)挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系和失去病人的信任。結(jié)合其它問診的技能，如：歸納總結(jié)，將有助于減少重復(fù)提問。

八、小結(jié)和記錄： 為防止遺漏和遺忘病史．在詢問病史時(shí)，詢問者對(duì)病人每一項(xiàng)陳述應(yīng)做全面而重點(diǎn)的記錄小結(jié)。問診大致結(jié)束時(shí)，盡可能有重點(diǎn)地重述一下病史讓病人聽，看病人有無補(bǔ)充或糾正之處，以提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述的病情或澄清所獲信息。

九、語言要通俗易懂： 病人能夠理解詢問者的話，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語發(fā)問。如對(duì)心臟病患者問診時(shí)，可問；“你在夜間睡眠時(shí)，有無突然憋醒的情況?”而不能間：“你有陣發(fā)性夜間呼吸困難嗎?”不應(yīng)使用具有待定函義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“里急后重”、“鼻衄”、“隱血”、“譫語”等

十、引證核實(shí)：為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，詢問者應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息。如果提供了特定的診斷和用藥，就應(yīng)問明該診斷是如何作出的及用藥劑量等。

十一、要抓住重點(diǎn)，分清主次：病人在陳述病史時(shí)，可能主次不分，雜亂無章。因此在問診過程中，一定要抓住重點(diǎn)，分清主次，對(duì)主訴和與本病有關(guān)的內(nèi)容要深入了解，對(duì)病人的陳述要分析和鑒別。

十二、要實(shí)事求是，忌主觀臆斷：有的病人對(duì)記憶不清的病史．回答問題順口稱“是”；有的病人對(duì)自己的病情感到恐懼，有可能隱瞞真象或夸大病情、不說實(shí)話或自己編造病情，甚至弄虛作假。對(duì)此，詢問者要以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度正確分析判斷，發(fā)現(xiàn)不可靠的或含糊不清之處，要反復(fù)詢問，從不同角度詢問，以求獲得可靠病史，切忌

十三、避免暗示性套問：在詢問時(shí)，可有目的、有計(jì)劃地提出一些問題，以引導(dǎo)病人供給正確而有助于診斷的資料。但必須防止暗示性套問或有意識(shí)地誘導(dǎo)病人提供符合詢問者主觀印象所要求的材料。如對(duì)腹痛的病人不應(yīng)直問：“你腹痛時(shí)疼痛向右肩放射嗎？”而應(yīng)變換一種

十四、鼓勵(lì)病人提問：問診時(shí)，讓病人有機(jī)會(huì)提問是非常重要的，因?yàn)椴∪顺Ｓ行┮蓡栃枰�再解釋，同時(shí)，也會(huì)想起一些在詢問者特殊提問前不曾想到的新問題。詢問者應(yīng)明確地給病人機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他提問或討論問題。例如：詢問者應(yīng)對(duì)病人說明，如有疑問或者還能提供與現(xiàn)在在正討論的問題有關(guān)的更多信息，就請(qǐng)大膽地談，通常是在每個(gè)主要項(xiàng)目交談結(jié)束時(shí)進(jìn)行，問診未了再重復(fù)。

十五、承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足：詢問者應(yīng)明白自己的知識(shí)水平與能夠?yàn)椴∪颂峁┣闆r的需要是否相稱，當(dāng)自己不能提供足夠的信息及適當(dāng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)承認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足，一旦病人問及自己不懂的問題時(shí)，應(yīng)承認(rèn)并立即設(shè)法為病人尋找答案。

十六、其他值得注意的問題：

1、隱私：對(duì)病人的“隱私”，要保密，有關(guān)泌尿生育系統(tǒng)病史，問診時(shí)聲音要低，語言要婉轉(zhuǎn)”。

2、危重病人：在作扼要的詢問和重點(diǎn)檢查后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再作詳細(xì)的詢問病史及其它檢查，以免延誤治療。

3、其它醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來的病情介紹或病歷摘要：應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。但只能作為參考材料；還須親自詢問病史、檢查，以作為診斷的依據(jù)。

4、問診時(shí)間要掌握適當(dāng)：一般不超過40min，但除了危重病人外，亦不應(yīng)過于簡短，低于10min。

5、結(jié)束語：問診結(jié)柬后，以結(jié)束語暗示問診結(jié)束，充分說明詢問者的作用、義務(wù)；對(duì)病人的要求和希望；明確地講明今后的診療計(jì)劃，包括詢問者和病人今后要做的工作，以及預(yù)約下一次就診時(shí)間等。