一、發(fā)病特點(diǎn)：血尿是指離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個紅細(xì)胞，或非離心尿液超過1個或1小時尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬，或12小時尿沉渣計(jì)數(shù)超過50萬，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，是常見的泌尿系統(tǒng)癥狀。原因有泌尿系炎癥、結(jié)核、結(jié)石或腫瘤、外傷、藥物等，對機(jī)體影響甚為懸殊。輕者僅鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多，稱為鏡下血尿；重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊，稱為肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液時即肉眼可見，尿呈紅色或呈洗肉水樣。
二、發(fā)病原因：
（一）腎臟及尿路疾�。�
1、炎 癥：急慢性腎小球腎炎、急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)霉菌感染等。
2、結(jié) 石：腎盂、輸尿管、膀胱、尿道，任何部位結(jié)石，當(dāng)結(jié)石移動時劃破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易繼發(fā)感染。大塊結(jié)石可引起尿路梗阻甚至引起腎功能損害。
3、腫 瘤：泌尿系統(tǒng)任何部位的惡性腫瘤或鄰近器官的惡性腫瘤侵及泌尿道時均可引起血尿。
4、外 傷：是指暴力傷及泌尿系統(tǒng)。
5、先天畸形：多囊腎，先天性腎小球基底膜超薄，腎炎，胡桃夾現(xiàn)象（該病是血管先天畸形引起走行于腹主動脈和腸系膜上動脈之間的左腎靜脈受擠壓，引起頑固性鏡下血尿。右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，而左腎靜脈須穿過腹主動脈與腸系膜上動脈所形成的夾角注入下腔靜脈。正常時此角45°～60°，若先天性此角過小或被腸系膜脂肪、腫大淋巴結(jié)、腹膜充填均可引起胡桃夾現(xiàn)象。診斷主要靠CT、B超、腎靜脈造影檢查。治療須手術(shù)矯正）。
（二）全身性疾病：
1、出血性疾�。�血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙性貧血等。
2、結(jié)締組織�。�系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、硬皮病等。
3、感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、絲蟲病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等。
4、心血管疾�。�充血性心力衰竭、腎栓塞、腎靜脈血栓形成。
5、內(nèi)分泌代謝疾�。�痛風(fēng)腎、糖尿病腎病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。
6、物理化學(xué)因素：如食物過敏、放射線照射、藥物（如磺胺、酚、汞、鉛、砷中毒，大量輸注甘露醇、甘油等）、毒物、運(yùn)動后等。
（二）鄰近器官疾�。�子宮、陰道或直腸的腫瘤侵及尿路。
三、臨床表現(xiàn)：
1、尿顏色的改變：血尿的主要表現(xiàn)是尿顏色的改變，除鏡下血尿顏色正常外，肉眼血尿根據(jù)出血量多少而呈不同顏色。尿呈淡紅色像洗肉水樣，提示每升尿含血量超過1mL。出血嚴(yán)重時尿可呈血液狀。腎臟出血時，尿與血混合均勻，尿呈暗紅色；膀胱或前列腺出血尿色鮮紅，有時有血凝塊。
2、分段尿異常：將全程尿分段觀察顏色，如尿三杯試驗(yàn)，用三個清潔玻璃杯分別留起始段，中段和終末段尿觀察，如起始段血尿提示病變在尿道；終末段血尿提示出血部位在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈紅色即全程血尿，提示血尿來自腎臟或輸尿管。
3、腎性或腎后性血尿：鏡下血尿顏色正常，但顯微鏡檢查可確定血尿，并可判斷是腎性或腎后性血尿。鏡下紅細(xì)胞大小不一形態(tài)多樣為腎小球性血尿，見于腎小球腎炎。
4、癥狀性血尿：血尿的同時患者伴有全身或局部癥狀。而以泌尿系統(tǒng)癥狀為主。如伴有腎區(qū)鈍痛或絞痛提示病變在腎臟。膀胱和尿道病變則常有尿頻尿急和排尿困難。
5、無癥狀性血尿：部分患者血尿既無泌尿道癥狀也無全身癥狀，見于某些疾病的早期，如腎結(jié)核，腎癌或膀胱癌早期。
6、伴隨癥狀：①血尿伴腎絞痛是腎或輸尿管結(jié)石的特征；②血尿伴尿流中斷見于膀胱和尿道結(jié)石；③血尿伴尿流細(xì)和排尿困難見于前列腺炎、前列腺癌；④血尿伴尿頻尿急尿痛見于膀胱炎和尿道炎，同時伴有腰痛，高熱畏寒常為腎盂腎炎；⑤血尿伴有水腫，高血壓，蛋白尿見于腎小球腎炎；⑥血尿伴腎腫塊，單側(cè)可見于腫瘤，腎積水和腎囊腫；雙側(cè)腫大見于先天性多囊腎，觸及移動性腎臟見于腎下垂或游走腎；⑦血尿伴有皮膚黏膜及其他部位出血，見于血液病和某些感染性疾�。虎嘌蚝喜⑷槊幽蛞娪诮z蟲病，慢性腎盂腎炎。
四、診斷要點(diǎn)：在診斷血尿過程中，除關(guān)注上述關(guān)鍵點(diǎn)外，還應(yīng)重視下列要點(diǎn)。
（一）病 史：①尿的顏色，如為紅色應(yīng)進(jìn)一步了解是否進(jìn)食引起紅色尿的藥品或食物，是否為女性的月經(jīng)期間，以排除假性血尿；②血尿出現(xiàn)在尿程的哪一段，是否全程血尿，有無血塊；③是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀；④有無腰腹部新近外傷和泌尿道器械檢查史；⑤過去是否有高血壓和腎炎史；⑥家族中有無耳聾和腎炎史。
（二）血尿的原因：可以從其是否伴有其他癥狀進(jìn)行分析。無癥狀的血尿應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤的可能性；血尿伴有疼痛，尤其是伴有絞痛應(yīng)考慮尿路結(jié)石；如伴有尿痛及尿流中斷，應(yīng)考慮膀胱結(jié)石；如伴有明顯膀胱刺激癥狀，則以尿路感染、泌尿系結(jié)核以及膀胱腫瘤等多見。此外，應(yīng)結(jié)合患者病史、年齡、血尿的色澤、程度等對血尿的原因進(jìn)行綜合判斷。
（三）尿的顏色：紅色尿不一定是血尿，需仔細(xì)辨別。如尿呈暗紅色或醬油色，不混濁無沉淀，鏡檢無或僅有少量紅細(xì)胞，見于血紅蛋白尿；棕紅色或葡萄酒色，不混濁，鏡檢無紅細(xì)胞見于卟啉尿；服用某些藥物如大黃、利福平，或進(jìn)食某些紅色蔬菜也可排紅色尿，但鏡檢無紅細(xì)胞。
（四）尿 檢：
1、檢查血尿的定位分析：以下三種血尿，可用尿三杯試驗(yàn)加以區(qū)別。
（1）初 血 尿：血尿僅見于排尿的開始，病變多在尿道。
（2）終末血尿：排尿行將結(jié)束時出現(xiàn)血尿，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。
（3）全程血尿：血尿出現(xiàn)在排尿的全過程，出血部位多在膀胱、輸尿管或腎臟。
2、常規(guī)檢查方法：
（1）尿沉渣中管型：特別是紅細(xì)胞管型，表示出血來自腎實(shí)質(zhì)，主要見于腎小球腎炎。
（2）尿蛋白測定：血尿伴有較嚴(yán)重的蛋白尿幾乎都是腎小球性血尿的象征。
（3）尿中含有免疫球蛋白的顆粒管型（IGM）。
（4）尿紅細(xì)胞形態(tài)：用位相顯微鏡檢查尿沉渣，是目前鑒別腎小球性或非腎小球性血尿的最常用的方法。當(dāng)尿紅細(xì)胞數(shù)>8×106/L，其中異形紅細(xì)胞（環(huán)形、靶形、芽胞形等）>30%，應(yīng)視為腎小球性血尿。尿中尿蛋白定量>500毫克/24小時，常提示為腎小球性血尿。如腎盂、輸尿管、膀胱或尿道出血（即非腎小球性出血）其紅細(xì)胞的形成，大小絕大多數(shù)是正常的，僅小部分為畸形紅細(xì)胞。如為腎小球疾患而致血尿，則絕大部分為畸形紅細(xì)胞，占75%以上，其形態(tài)各異，大小明顯差異。
第二十節(jié) 血尿