第二十八節(jié)　眩暈

一、發(fā)病特點(diǎn)：眩暈是因機(jī)體對(duì)空間定位障礙而產(chǎn)生的一種動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，它涉及多個(gè)學(xué)科。絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，眩暈癥占內(nèi)科門診病人的5%，占耳鼻咽喉科門診的15%。眩暈可分為真性眩暈和假性眩暈。真性眩暈是由眼、本體覺或前庭系統(tǒng)疾病引起的，有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感。假性眩暈多由全身系統(tǒng)性疾病引起，如心血管疾病、腦血管疾病、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)官能癥等幾乎都有輕重不等的頭暈癥狀，患者感覺“飄飄蕩蕩”，沒有明確轉(zhuǎn)動(dòng)感。

二、發(fā)病原因：眩暈是一種常見癥狀，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。因此，我們可將引起頭暈的疾病進(jìn)行分類敘述，使大家對(duì)“眩暈”有更深一步的了解。 旋轉(zhuǎn)性眩暈按其病因可分為周圍性眩暈和中樞性眩暈兩類。還有一種假性眩暈，稱之為一般性眩暈，嚴(yán)格意義上講并不屬于本節(jié)討論范疇。

（一）前庭周圍性病變或稱周圍性眩暈：是指內(nèi)耳迷路或前庭神經(jīng)的病變導(dǎo)致的眩暈癥。常見于梅尼埃病<曾譯美尼爾病)、迷路炎、藥物性眩暈(用鏈霉素或慶大霉素等藥后引起的)及前庭神經(jīng)炎等；中耳炎（如化膿迷路和中毒性迷路炎）；藥物中毒（如鏈霉素新霉素苯妥英鈉和卡那霉素中毒）；迷路外傷和手術(shù)后遺癥等；耳硬化耳石癥等的體位性眩暈等。

（二）中樞性眩暈：是指腦干、小腦、大腦及脊髓病變引起的眩暈。常見于椎—基底動(dòng)脈供血不足、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、多發(fā)性硬化、眩暈性癲癇及外傷性眩暈等。

1、腦干病變：

（1）腫瘤如小腦橋腦角占位性病變第四腦室腫瘤腦干內(nèi)腫瘤等

（2）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血液循環(huán)障礙如基底動(dòng)脈供血不足時(shí)造成的顱性眩暈小腦后下動(dòng)脈血栓形成頸椎病等造成的椎動(dòng)脈供血不足等

（3）干的炎癥多發(fā)性硬化顱后窩病變前庭神經(jīng)元炎癥

（4）腦干外傷及顱后窩先天性畸形等

2、皮質(zhì)性病變：顳葉腫瘤或局限性炎癥、腦血管病、癲癇以及血管性頭痛、炎癥變性性疾病、顱腦外傷癲癇等。

（三）一般性眩暈：

1、心源性眩暈：常見于心律失常、心臟功能不全等。

2、肺源性眩暈：可見于各種原因引起的肺功能不全。

3、眼源性眩暈：常見于屈光不正、眼底動(dòng)脈硬化、出血及眼肌麻痹等。

4、血壓性眩暈：高血壓或低血壓均可引起眩暈。

5、其  它：貧血、頸椎病、急性發(fā)熱、胃腸炎、內(nèi)分泌紊亂及神經(jīng)官能癥等均可引起頭暈。

三、臨床表現(xiàn)：

1、耳 石 癥：在臨床上最為常見，多就診于耳鼻咽喉科。表現(xiàn)眩暈與頭位有關(guān)，起病突然，開始為持續(xù)性眩暈，數(shù)天后緩解，轉(zhuǎn)為發(fā)作性眩暈。但當(dāng)頭處于某一位置時(shí)即出現(xiàn)眩暈，可持續(xù)數(shù)十秒，轉(zhuǎn)向或反向頭位時(shí)眩暈可減輕或消失�？梢婏@著眼震，其眩暈持續(xù)時(shí)間差別很大，發(fā)病后多數(shù)在幾小時(shí)或數(shù)日內(nèi)自行緩解或消失。

2、梅尼埃�。�臨床表現(xiàn)是眩暈呈間歇性反復(fù)發(fā)作，間歇數(shù)天、數(shù)月、數(shù)年不等。常突然發(fā)生，開始時(shí)眩暈即達(dá)到最嚴(yán)重程度，頭部活動(dòng)及睜眼時(shí)加劇，多伴有傾倒，因劇烈旋轉(zhuǎn)感、運(yùn)動(dòng)感而呈驚恐狀態(tài)，伴有耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐、面色蒼白、脈搏緩慢、血壓下降和眼球震顫。每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至幾小時(shí)不等，個(gè)別呈持續(xù)狀態(tài)，連續(xù)數(shù)日。每次發(fā)作過后疲乏、思睡。間歇期平衡與聽力恢復(fù)正常。多次發(fā)作后眩暈隨患側(cè)耳聾的加重反而減輕，發(fā)展到完全耳聾時(shí)眩暈也消失。

3、椎基底動(dòng)脈VBA系統(tǒng)缺血性病變：有眼球震顫而不伴神經(jīng)系統(tǒng)其他癥狀和體征。按臨床表現(xiàn)分為：①短暫缺血發(fā)作型：發(fā)作無定時(shí)，可一日內(nèi)數(shù)次或數(shù)日1次，一般數(shù)分鐘至半小時(shí)緩解或消失。輕者僅有眩暈、不穩(wěn)，重者頻繁發(fā)作進(jìn)展為完全性迷路卒中。②進(jìn)展性卒中型：發(fā)病后眩暈、耳鳴、耳聾持續(xù)進(jìn)展加重，數(shù)日后達(dá)高峰。③完全性卒中型：發(fā)病后數(shù)小時(shí)眩暈、不穩(wěn)、耳鳴、耳聾達(dá)高峰，明顯眼震。數(shù)周后癥狀可逐漸減輕。常遺有聽力障礙頭暈。

4、其他病變：也可導(dǎo)致眩暈，都屬于眩暈癥的范疇，如：小腦出血、頸部病變、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、藥物或毒物中毒、炎性脫髓鞘疾病等。

四、診斷要點(diǎn)：眩暈癥疾病譜復(fù)雜，臨床上鑒別診斷有時(shí)十分困難，需細(xì)致甄別。

1、腦血管性眩暈：突然發(fā)生劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，可伴有惡心嘔吐，10-20天后逐漸減輕，多伴有耳鳴、耳聾，而神志清晰。

2、腦腫瘤性眩暈：早期常出現(xiàn)輕度眩暈，可呈搖擺感、不穩(wěn)感，而旋轉(zhuǎn)性眩暈少見，常有單側(cè)耳鳴、耳聾等癥狀，隨著病變發(fā)展可出現(xiàn)鄰近腦神經(jīng)受損的體征，如病側(cè)面部麻木及感覺減退、周圍性面癱等。

3、頸源性眩暈：表現(xiàn)為多種形式的眩暈，伴頭昏、晃動(dòng)、站立不穩(wěn)、沉浮感等多種感覺。眩暈反復(fù)發(fā)作，其發(fā)生與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有明顯關(guān)系，即多在頸部運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，有時(shí)呈現(xiàn)坐起或躺臥時(shí)的變位性眩暈。一般發(fā)作時(shí)間短暫，數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，亦有持續(xù)時(shí)間較長者。晨起時(shí)可發(fā)生頸項(xiàng)或后枕部疼痛。部分患者可出現(xiàn)頸神經(jīng)根壓迫癥狀，即手臂發(fā)麻、無力，持物不自主墜落。半數(shù)以上可伴有耳鳴，62-84%患者有頭痛，多局限在頂枕部，常呈發(fā)作性跳痛。

4、眼源性眩暈：非運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺性眩暈，主要表現(xiàn)為不穩(wěn)感，用眼過度時(shí)加重，閉眼休息后減輕。眩暈持續(xù)時(shí)間較短，睜眼看外界運(yùn)動(dòng)的物體時(shí)加重，閉眼后緩解或消失。常伴有視力模糊、視力減退或復(fù)視。視力、眼底、眼肌功能檢查常有異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常表現(xiàn)。

5、心血管性眩暈：高血壓病引起的眩暈通過血壓測定可以明確診斷。頸動(dòng)脈竇綜合征可以導(dǎo)致發(fā)作性眩暈或暈厥。發(fā)病誘因大多是突然引起頸動(dòng)脈受壓的因素，如急劇轉(zhuǎn)頸、低頭、衣領(lǐng)過緊等。

6、內(nèi)分泌性眩暈：低血糖性眩暈常在饑餓或進(jìn)食前發(fā)作，持續(xù)數(shù)十分鐘至1小時(shí)，進(jìn)食后癥狀緩解或消失，常伴有疲勞感，發(fā)作時(shí)檢查血糖可發(fā)現(xiàn)有低血糖存在。甲狀腺功能紊亂也可以導(dǎo)致眩暈，臨床以平衡障礙為主，對(duì)甲狀腺功能的相關(guān)檢查可以確診。

7、血液病導(dǎo)致的眩暈：白血病、惡性貧血、血液高凝疾病等均可引起眩暈，通過血液系統(tǒng)檢查可以確診。

8、神經(jīng)官能性眩暈：病人癥狀表現(xiàn)為多樣性，頭暈多系假性眩暈，常伴有頭痛、頭脹、沉重感，或有失眠、心悸、耳鳴、焦慮、多夢、注意力不集中、記憶力減退等多種神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，無外物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感。對(duì)于45歲以上的婦女，還應(yīng)注意與更年期綜合征鑒別。