一、發(fā)病特點(diǎn)：嘔血是指患者嘔吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的空腸、胰腺、膽道）急性出血所致。但也可見于某些全身性疾病。在確定嘔血之前，必須排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。
二、發(fā)病原因：
（一）假性嘔血和便血見于以下情況：
1、咽下母血：嬰兒分娩時(shí)咽下母親產(chǎn)道的污血或吸入母乳頭部出血，作Apt試驗(yàn)可鑒別母血與新生兒自身的血。
2、口鼻腔損傷出血咽入消化道。
（二）新生兒出血癥：新生兒出血癥系維生素K缺乏所致。多在生后2～3天出現(xiàn)嘔血和便血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生其他部位出血晚發(fā)性維生素K缺乏癥，也可出現(xiàn)嘔血、便血。
（三）其他較少見的全身性出血性疾�。�如DIC新生兒血小板減少性紫癜及各種先天性凝血因子缺乏癥等。
（四）消化道疾病:新生兒嘔血和便血
1、反流性食管炎：臨床表現(xiàn)為頑固性嘔吐，可有嘔血或便血，
常伴有營養(yǎng)不良和生長發(fā)育落后。
2、應(yīng)激性潰瘍：缺氧、顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重感染時(shí)可引起應(yīng)激性潰瘍，消化道出血。
3、急性胃腸炎：多數(shù)病原引起的急性胃腸道炎癥，除表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐腹瀉外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)便血和嘔血。
4、腸 梗 阻：臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、嘔血或便血。
5、乙狀結(jié)腸直腸及肛門疾�。�多為息肉，肛門直腸瘺，肛裂引起血便。
三、臨床表現(xiàn)：
（一）假性嘔血和(或)便血：
1、咽入母血：新生兒口服鐵劑、鉍制劑、酚酞或中草藥等可引起假性消化道出血，但較少見。分娩時(shí)咽入母親產(chǎn)道中的污血，或吸入乳母乳頭皸裂、糜爛處的母血，引起新生兒假性嘔血和(或)便血較常見。小兒一般情況良好，無貧血貌或失血性休克，血紅蛋白抗堿變試驗(yàn)(Apt試驗(yàn))，可明確血液為母血。
2、咽入自己的血液：新生兒由于咽入自己鼻咽腔或氣道中的血液亦可引起嘔血和(或)便血，需要與真正的胃腸道出血相鑒別。通常情況下，常有插管等外傷史和局部損傷、出血所致。有黑色柏油便，大便邊緣的尿布濕潤處(不濕者可加清水)有血紅色潛血或鏡檢紅細(xì)胞可陽性。
（二）全身性出凝血疾病有胃腸道外出血的表現(xiàn)：如皮膚、皮下的出血點(diǎn)瘀斑等，出、凝血相檢查有異常改變。其中以重危兒的DIC為最多見，DIC患兒臨床表現(xiàn)有重癥感染、硬腫癥或RDS等先天性同種免疫性或被動免疫性血小板減少性紫癜或各種先天性凝血因子缺乏癥則較少見，常有陽性家族病史和相應(yīng)的出、凝血相異常。新生兒期，最常見的此類疾病是新生兒出血癥。新生兒出血癥多在生后2～6天出現(xiàn)嘔血出血量多時(shí)，嘔吐物多為鮮血可不混雜其他成分。早期出血量不多且無重要臟器出血時(shí)，小兒一般情況良好。遲發(fā)性維生素K缺乏癥，常見于新生兒長期用抗生素胃腸道外營養(yǎng)或母親偏食而由母乳喂養(yǎng)的嬰兒。發(fā)現(xiàn)出血即投予維生素K15～10mg靜脈或肌內(nèi)注射，輸新鮮全血或干凍血漿，可獲得止血。
（三）消化道出血性疾�。�
1、反流性食管炎：有嘔吐、嘔血、體重增長減慢等癥狀，亦可無任何癥狀。內(nèi)鏡檢查、稀鋇餐檢查，可發(fā)現(xiàn)淺表的病變，pH值持續(xù)低于5.0則有診斷價(jià)值。經(jīng)電燒灼可進(jìn)行局部止血。
2、應(yīng)激性潰瘍：新生兒應(yīng)激性胃潰瘍很多見胃酸分泌亢進(jìn)，可持續(xù)到生后第10天尤以頭2～4天為甚。顱內(nèi)壓升高也引起應(yīng)激性潰瘍。常在新生兒早期發(fā)病有嘔血和便血，血量多少及新舊不等，內(nèi)科保守療法即可治愈。潰瘍也可同時(shí)見于食管或十二指腸。
3、急性胃腸炎：可有嘔血和(或)便血尤以早產(chǎn)兒中多見的壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)更為嚴(yán)重患兒都有發(fā)熱、軟弱、嘔吐、腹瀉等急性胃腸炎所共有的癥狀。大便為黏液血便有鮮血便果醬便或黑便；嘔鮮血或咖啡樣棕黑色血常有膽汁或腸內(nèi)容物牛乳甚至豆粉引起的過敏性腸炎也可有嘔血和(或)便血，但較少見。停止此蛋白類食物即可緩解。
4、腸 梗 阻：新生兒下消化道出血的主要原因?yàn)槟c梗阻，包括各種內(nèi)外科疾病所引起的麻痹性和(或)機(jī)械性腸梗阻，但主要是內(nèi)科疾病所引起�；純籂I養(yǎng)、發(fā)育狀況欠佳，劇烈嘔吐引起胃腸道出血。
5、肛門、直腸及乙狀結(jié)腸疾�。�多呈血便而非黑色柏油便。大多有嚴(yán)重便秘、息肉、肛門-直腸裂引起新生兒嘔血和便血
（四）全身性疾�。�除嘔血與便血等上述表現(xiàn)還可由大量失血而引起一系列的全身性癥狀，失血量超過全身血容量的1/5以上時(shí)，即可表現(xiàn)失血性貧血和(或)失血性休克。臨床出現(xiàn)心率增快、四肢端發(fā)紺、發(fā)涼，血壓下降皮膚發(fā)花、精神萎靡和煩躁交替出現(xiàn)等并發(fā)癥：大量失血可引起的一系列全身性癥狀，急性失血性休克病兒尚未呈現(xiàn)嘔血和便血，便已有全身軟弱、哭聲無力、皮膚黏膜蒼白、心率快而心音無力血壓下降和休克征象，而又排除了感染中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、呼吸窘迫和心力衰竭等原因，則應(yīng)考慮有急性失血性休克，需觀察有否胃腸道失血。
四、診斷要點(diǎn)：除病史、臨床表現(xiàn)外，下列檢查有助確診。
（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：
1、常規(guī)檢查血常規(guī)血小板，出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間等一般性檢查。全身性出、凝血疾病時(shí)，出凝血相檢查有異常改變，如DIC或維生素K缺乏癥等先天性同種免疫性或被動免疫性血小板減少性紫癜或各種先天性凝血因子缺乏癥出、凝血相異常。
2、糞便檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽性急性胃腸炎患兒可有黏液血便，鮮血便等。
3、Apt試驗(yàn)以鑒別血液為母血還是新生兒自身的血。取嬰兒嘔吐物或糞便中血性物，加5倍水?dāng)噭蛞?000轉(zhuǎn)/min速率離心2min，取粉紅色上清液(5份)于試管內(nèi)，加1%氫氧化鈉(1份)，2min后觀察結(jié)果若試液由粉紅色轉(zhuǎn)變成黃棕色，示為成人型血紅蛋白(HbA)說明血液為母血；如仍為粉紅色則血液來自新生兒，新生兒咽入自己鼻咽腔或氣道中的血液主要為胎兒型血紅蛋白(HbF)。
（二）其它輔助檢查：
1、內(nèi) 鏡：
(1)纖維食管鏡胃鏡、十二指腸鏡檢查：它優(yōu)于X線鋇劑造影，確診率達(dá)75%～90%，而后者僅為50%能確定Treitz韌帶以上或以下部位出血；能看到出血來源(陽性率為77%)及具體出血情況；能在直視下進(jìn)行活檢和止血；并能觀察到X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的淺表、微小病變；在急性出血時(shí)亦可進(jìn)行檢查。小兒用GIF-P2或GIF-P3型鏡在全麻或局麻加安定及阿托品下進(jìn)行，鏡檢前必須糾正凝血障礙和血流動力學(xué)的不穩(wěn)定狀態(tài)，保持呼吸道通暢，并用抗生素預(yù)防感染。
(2)纖維直腸鏡、結(jié)腸鏡檢查：首先進(jìn)行直腸鏡檢查做結(jié)腸鏡檢查前一般先做鋇灌腸檢查此與上消化道鏡檢查有所不同。用PCF(Olympus)或FC-34MA型內(nèi)鏡，小嬰兒也可用小口徑胃鏡替代。
2、X線檢查：
(1)腹部平片：采取仰臥、直立或側(cè)臥位腹部平片，可排除腸梗阻和腸穿孔對新生兒小腸扭轉(zhuǎn)壞死性腸炎及胎糞性腹膜炎尤為重要。
(2)鋇劑造影：稀鋇餐在非急性出血期造影是有一定價(jià)值的，常常加甲基纖維素作雙層對比。也可在十二指腸插管后注入鋇劑作小腸造影檢查(加或不加甲基纖維素)。鋇灌腸常有助于腸套疊之診斷。
3、核素掃描：是一種有效而準(zhǔn)確的檢查方法利用99mTc-硫膠或其他锝酸鹽標(biāo)記的紅細(xì)胞掃描，對亞急性或間歇性出血者最有價(jià)值。假陽性達(dá)15%，而假陰性達(dá)25%
4、血管造影術(shù)：用于1.5～2.0ml/min以上的出血病例檢查對出血量大不能手術(shù)的病例，可試用栓塞法止血。但因有上述一系列更先進(jìn)無損傷的檢查方法，故目前此方法已很少用。
第十二節(jié) 嘔血