第二節(jié)　肝　膿　腫

一、細(xì)菌性肝膿腫

（一）發(fā)病特點(diǎn)：細(xì)菌性肝膿腫是指由化膿性細(xì)菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染病灶。全身性細(xì)菌感染，特別是腹腔內(nèi)感染時(shí)，細(xì)菌可侵入肝臟，如病人抵抗力弱，就可能發(fā)生肝膿腫。本病多見(jiàn)于男性，男女發(fā)病率之比約為2：1。近年來(lái)本病的性別差異已不明顯，這與女性膽道疾病的發(fā)病率較高有關(guān)，而膽源性肝膿腫在化膿性肝膿腫中比例最高。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、寒戰(zhàn)和高熱：病人在發(fā)病初期驟感寒戰(zhàn)，繼而高熱，發(fā)熱多呈弛張型，體溫在38℃～40℃，最高可達(dá)41℃，寒熱交替，伴大量出汗，脈率增快，一天數(shù)次，可反復(fù)發(fā)作。

2、肝區(qū)疼痛：炎癥引起肝臟腫大，導(dǎo)致肝被膜急性膨脹，肝區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛；后期常為銳性劇痛，隨呼吸加重者常提示肝膈頂部膿腫；有時(shí)疼痛可向右肩放射。

3、消化道癥狀：由于伴有全身性毒性反應(yīng)及持續(xù)消耗，乏力、食欲減退、惡心和嘔吐等消化道癥狀較為常見(jiàn)。

4、體征：肝區(qū)壓痛和肝大最為常見(jiàn)；右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛； 膿腫位于肝表面，其相應(yīng)部位的肋間皮膚表現(xiàn)為紅腫、飽滿、觸痛及可凹性水腫；如膿腫位于右下部常能觸及腫大的肝臟或波動(dòng)性腫塊，并有明顯的觸痛和腹肌緊張等。

（三）診斷要點(diǎn)：在急性膽道感染和腸道炎癥患者中，如突然發(fā)生膿毒性的寒戰(zhàn)和高熱，并伴有肝臟腫大和肝區(qū)疼痛者，應(yīng)想到有肝膿腫可能。如患者白細(xì)胞數(shù)明顯增多，X線檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，或有液平面可見(jiàn)，且右側(cè)膈肌活動(dòng)受限制者，對(duì)診斷更有幫助；而B(niǎo)型超聲檢查作為首選的檢查方法，其陽(yáng)性診斷率可達(dá)96%以上。必要時(shí)可在B型超聲定位引導(dǎo)下或在肝區(qū)壓痛最明顯處，進(jìn)行肝膿腫穿刺，以確定診斷。

（四）治療方案：

1、藥物治療：在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法來(lái)控制炎癥，促使膿腫吸收自愈。由于細(xì)菌性肝膿腫病人中毒癥狀嚴(yán)重，全身狀況差，故在應(yīng)用大劑量抗生素控制感染的同時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)液，糾正水與電解質(zhì)紊亂，給予維生素B、C、K，必要時(shí)可反復(fù)多次輸入小劑量新鮮紅細(xì)胞、血漿和免疫球蛋白，以糾正低蛋白血癥，改善肝功能。

2、B超或CT引導(dǎo)下穿刺：B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿或置管引流術(shù)適用于單個(gè)較大的膿腫，在B超或CT引導(dǎo)下以粗針行膿腔穿刺沖洗或者置入引流導(dǎo)管，，置入導(dǎo)管后可引流或定時(shí)沖洗，至膿腔小于1.5厘米時(shí)可拔除。

3、手術(shù)治療：

（1）膿腫切開(kāi)引流術(shù)：在靜脈應(yīng)用抗生素的同時(shí)，對(duì)有手術(shù)指征的病人應(yīng)積極進(jìn)行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，常用的手術(shù)方式有以下幾種：經(jīng)腹腔切開(kāi)引流術(shù)；腹膜外膿腫切開(kāi)引流術(shù)；后側(cè)膿腫切開(kāi)引流術(shù)。

（2）肝葉切除術(shù)：適用于：①病程長(zhǎng)的慢性厚壁膿腫，用切開(kāi)膿腫引流的方式，難以使膿腔塌陷，長(zhǎng)期殘留死腔，創(chuàng)口經(jīng)久不愈者；②肝膿腫切開(kāi)引流后，留有竇道長(zhǎng)期不愈合，流膿不斷，不能自愈者；③合并某肝段膽管結(jié)石，肝內(nèi)因反復(fù)感染導(dǎo)致組織破壞、萎縮，失去正常生理功能者；④肝左外葉多發(fā)膿腫致使肝組織嚴(yán)重破壞者。43052119800605497064010219610526063X330881198805050529

二、常見(jiàn)肝膿腫的分類及鑒別：