第四節(jié)　手部骨與關(guān)節(jié)損傷

一、腕舟骨骨折

舟狀骨是腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，四周與橈骨及腕骨構(gòu)成關(guān)節(jié)面，80%被軟骨覆蓋，營養(yǎng)血管從腰部及結(jié)節(jié)部進(jìn)入，血流方向是由遠(yuǎn)而近的分布，腰部骨折可使近段骨血流中斷。傷后腕部橈側(cè)腫脹疼痛，腕關(guān)節(jié)活動時疼痛加劇并受限。鼻咽窩及舟骨結(jié)節(jié)處有明顯壓痛。腕關(guān)節(jié)橈偏，沿Ⅰ、Ⅱ掌骨長軸叩擊或擠壓時均引起骨折處疼痛。X線片需攝腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位及舟骨位三個方向，多能顯示骨折線。

新鮮骨折用前臂石膏管型固定于功能位，石膏范圍應(yīng)從肘下到遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，拇指包括近側(cè)指節(jié)。固定期間，應(yīng)堅持手指功能鍛煉，以免關(guān)節(jié)強(qiáng)直。結(jié)節(jié)部骨折，固定4~6周，腰部或近端骨折固定3~4個月，有時甚至半年或一年。每2~3個月定期照片檢查，固定至骨愈合為止。

二、第一掌骨基底部骨折

第1掌骨基底部骨折脫位又稱Bennett骨折脫位，是一種極不穩(wěn)定的骨折。當(dāng)?shù)?掌骨處于輕度屈曲位，受到縱軸上的外力作用時，于第1掌骨基底部產(chǎn)生一個骨折線由內(nèi)上斜向外下方的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在內(nèi)側(cè)基底部形成一個三角形的骨塊。該骨塊一般小于基底部關(guān)節(jié)面的1/3，由于掌側(cè)副韌帶附著，它將繼續(xù)保持與大多角骨的位置關(guān)系；骨折遠(yuǎn)側(cè)段，亦即第1掌骨則由于拇長展肌的牽拉，導(dǎo)致向橈側(cè)和背側(cè)脫位。

臨床表現(xiàn)為拇指腕掌關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、橈背側(cè)明顯隆起，局部壓痛明顯拇指呈現(xiàn)輕度屈曲和內(nèi)收畸形拇指內(nèi)收、外展及對掌功能受限。X線拍片顯示第1掌骨基底部掌尺側(cè)骨折伴腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位。在麻醉下先將拇作縱向牽引，然后壓迫第1掌骨基底而將拇指外展復(fù)位，較易成功。但在上固定時或固定期中易再脫位或半脫位致愈合在不良位置上�，F(xiàn)在較多主張在復(fù)位滿意后，用不同角度的兩根克氏針經(jīng)皮固定或切開復(fù)位內(nèi)固定保持解剖復(fù)位5~6周，骨愈合后恢復(fù)活動。拇指外展一定在掌大關(guān)節(jié)處外展，切勿把掌指關(guān)節(jié)過伸當(dāng)作掌大關(guān)節(jié)外展。

三、第二至四掌骨骨折

多由直接暴力如打擊或擠壓傷所造成，可以為單一或多個掌骨骨折。骨折類型以橫斷和粉碎者多見，因扭轉(zhuǎn)和間接暴力亦可發(fā)生斜形或螺旋形骨折。常出現(xiàn)向背側(cè)成角移位，由于四周有軟組織起夾板固定作用，可用簡單牽引手法及背部加壓而復(fù)位，短臂石膏固定或加分骨墊后小夾板固定，6周可愈。對多發(fā)性骨折容易移位者，可選用微型鋼板、螺絲釘或克氏針內(nèi)固定。

四、掌骨頸骨折

以第五掌骨多見，第二掌骨次之，多因外力引起，骨折后因骨間肌牽引，掌骨頭向掌側(cè)屈曲，骨折向背成角。手法復(fù)位時必須將掌指關(guān)節(jié)屈曲至90度，使側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài)下，再沿近節(jié)指骨縱向上推。同時在背側(cè)加壓方能復(fù)位。將掌指關(guān)節(jié)和近指關(guān)節(jié)屈曲90度位以石膏外固定，制動4周。

五、指骨骨折

多為直接外力引起，多發(fā)性居多。骨折后移位明顯，3節(jié)指骨移位方向不一，近節(jié)指骨骨折多向掌側(cè)成角；中節(jié)指骨骨折若位于指淺屈肌附著處近側(cè)，多向背側(cè)成角；如位于其遠(yuǎn)側(cè)，多向掌側(cè)成角。一般可徒手達(dá)到解剖復(fù)位，將傷指固定于功能位最為理想有。一般將鄰近兩指一同固定，防止側(cè)偏和旋轉(zhuǎn)變形。對于不穩(wěn)定性指骨骨折可考慮手術(shù)復(fù)位，克氏針內(nèi)固定。

六、月骨脫位

常見為月骨掌側(cè)脫位，跌倒時上肢支撐地面，腕關(guān)節(jié)極度背伸，使月骨向掌側(cè)脫出，此時月骨可旋轉(zhuǎn)90°~270°，背側(cè)韌帶撕斷，掌側(cè)韌帶保存，月骨藏在腕管內(nèi)壓迫屈指肌腱及正中神經(jīng)使手指不能完全伸直，正中神經(jīng)支配的手部感覺區(qū)麻木。X線攝片可見月骨向掌側(cè)脫位。早期復(fù)位制動3周，效果良好。陳舊性病例需手術(shù)復(fù)位，月骨易缺血壞死，可予月骨切除。