第四節(jié)　膽道感染

一、急性膽囊炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥；約95%的病人合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎；5%的病人未合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎。其致病原因有以下三類：機(jī)械性炎癥由于膽囊腔內(nèi)壓力升高，使膽囊壁及黏膜受壓缺血引起；化學(xué)性炎癥磷脂酶作用于膽汁內(nèi)的卵磷脂，產(chǎn)生溶血卵磷脂，產(chǎn)生化學(xué)炎癥；細(xì)菌性炎癥由于細(xì)菌感染所致。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：主要癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐與發(fā)熱。患者常首先出現(xiàn)右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，嚴(yán)重者可有發(fā)熱。

2、體征：局部體征表現(xiàn)為患者右上腹有壓痛，約25%的患者可觸及腫大膽囊，患者在深吸氣或咳嗽時(shí)，放于右肋下的手指會(huì)觸到腫大的膽囊，患者會(huì)因疼痛突然終止吸氣（murphy征），右上腹有壓痛、肌緊張及反跳痛，當(dāng)膽囊穿孔后會(huì)出現(xiàn)全腹的炎癥；全身檢查患者可出現(xiàn)鞏膜黃染，有體溫升高，脈搏加快，呼吸加快，血壓下降等，如出現(xiàn)膽囊穿孔，炎癥加重時(shí)，可表現(xiàn)感染性休克。

（三）診斷要點(diǎn)：對(duì)有右上腹突發(fā)性疼痛，并向右肩背部放射，伴有發(fā)熱，惡心，嘔吐，體檢右上腹壓痛和肌衛(wèi)，Murphy征陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，B超示膽囊壁水腫，即可確診為本病，如以往有膽絞痛病史，則可有助于確診。需要指出的是，15%～20%的病例其臨床表現(xiàn)較輕，或癥狀發(fā)生后隨即有所緩解，但實(shí)際病情仍在進(jìn)展時(shí)，可增加診斷上的困難。

（四）治療方案：急性膽囊炎以外科手術(shù)為主要治療手段，但術(shù)前宜常規(guī)進(jìn)行禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)異常，給予抗生素治療。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，宜選用手術(shù)治療：①膽囊炎伴嚴(yán)重的膽道感染；②膽囊炎出現(xiàn)并發(fā)癥，如膽囊壞疽性炎癥、積膿、穿孔等；③準(zhǔn)備手術(shù)的患者，并發(fā)急性膽囊炎者，手術(shù)治療可選用膽囊切除術(shù)與膽囊造瘺術(shù)。

二、慢性膽囊炎：

（一）發(fā)病特點(diǎn)：慢性膽囊炎是由急性或亞急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，或長(zhǎng)期存在的膽囊結(jié)石所致膽囊功能異常，約25%的患者存在細(xì)菌感染，其發(fā)病基礎(chǔ)是膽囊管或膽總管梗阻。根據(jù)膽囊內(nèi)是否存在結(jié)石，分為結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎。非結(jié)石性膽囊炎是由細(xì)菌、病毒感染或膽鹽與胰酶引起的慢性膽囊炎。

（二）臨床表現(xiàn)：慢性膽囊炎無特異的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)有以下幾種類型：

1、慢性膽囊炎急性發(fā)作型：患者有膽囊炎病史，急性發(fā)作時(shí)與急性膽囊炎一致。

2、隱痛性膽囊炎：長(zhǎng)期出現(xiàn)右上腹隱痛，伴后肩背放散。

3、餐后上腹飽脹、噯氣。

4、無癥狀型：只在手術(shù)或尸檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)（多不典型）及B超檢查可作出診斷。

（四）治療方案：以保守治療為主。對(duì)于癥狀輕、不影響正常生活的患者，可選用非手術(shù)治療，低脂飲食，長(zhǎng)期口服利膽藥物，如消炎利膽片、熊膽膠囊、利膽素等，腹痛時(shí)可用顛茄類解痙藥物對(duì)癥治療�；颊甙Y狀重或反復(fù)發(fā)作膽絞痛，伴有膽囊結(jié)石者，可選則手術(shù)治療。

三、急性膽管炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：急性膽管炎一般是指由細(xì)菌感染所致的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，常伴有膽道梗阻。過去下“急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）”，現(xiàn)診斷用急性重癥膽管炎，包含了急性膽管炎和AOSC病理過程，后二者是同一疾病不同病理過程。它是一個(gè)多樣化的臨床病理過程，如可表現(xiàn)嚴(yán)重的肝損害、敗血癥、肝腎綜合癥、呼衰等多器官系統(tǒng)衰竭。重癥膽管炎所致嚴(yán)重的臨床過程多半與膽管系統(tǒng)內(nèi)高壓和膽汁中的感染性物質(zhì)通過毛細(xì)膽管的肝細(xì)胞屏障直接進(jìn)入肝血流中有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、具有Charcot三聯(lián)征：右上腹痛、發(fā)熱、黃疸。

2、在Charcot三聯(lián)征的基礎(chǔ)上發(fā)生血壓下降、休克者稱為四聯(lián)征，再加上譫語、嗜睡、昏迷等精神癥狀者稱為Reynold五聯(lián)征，具有四聯(lián)征或五聯(lián)征可診斷為急性重癥膽管炎。

（三）診斷要點(diǎn)：上述臨床表現(xiàn)結(jié)合B超或膽道造影，可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張的部位，梗阻或狹窄的部位和性質(zhì)，有無肝膿腫，膽囊情況。需注意肝內(nèi)型膽管炎的診斷，癥狀常不典型，腹痛可能輕，黃疸亦不重，無腹膜刺激征，但全身感染較明顯。

（四）治療方案：原則是緊急手術(shù)，切開膽總管減壓，取出結(jié)石，解除梗阻，通暢引流膽道�？蛇吙剐菘诉吺中g(shù)。

1、一般治療：①解痙、鎮(zhèn)痛、利膽，必要時(shí)可用度冷丁。②胃腸減壓，可減輕腹脹、嘔吐及膽汁分泌的刺激。③糾正休克。④抗感染。

2．重癥急性膽管炎的發(fā)展有時(shí)異常迅猛，因此應(yīng)早期采取積極的措施。盡早的膽道引流減壓是降低本癥病死率的基本措施。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)早期施行引流術(shù)者，病死率一般較低。但廣泛肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝膽管的狹窄則很難解決問題。

3．急診手術(shù)時(shí)避免作復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)注意是否解除梗阻。

4．新技術(shù)：①鼻膽管引流術(shù) ②膽囊穿刺置管引流，PTCD，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流術(shù)（PTBD）。