一、膽囊息肉樣病變
（一）發(fā)病特點：膽囊息肉樣病變是泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長的所有非結(jié)石性病變總稱。膽囊息肉樣病變可分為良性或惡性病變，但以非腫瘤性病變?yōu)槎�，一般認為直徑15mm以上的膽囊息肉樣病變惡性腫瘤性病變可能性大，故膽囊息肉樣病變近幾年來倍加重視。
（二）臨床表現(xiàn)：一般癥狀輕微，甚至無癥狀，多在B超檢查膽囊時發(fā)現(xiàn)。極少數(shù)病人有上腹不適、惡心嘔吐、食欲減退，可伴有腹痛，疼痛部位在右上腹或右季肋部，伴有向右肩背放射，也可引起黃疸、膽囊炎、膽道出血、胰腺炎等。
（三）診斷要點：目前臨床上對膽囊息肉樣病變的診斷主要是依靠超聲檢查，在超聲檢查中可見膽囊腔內(nèi)的息肉樣病變，不隨體位變動而移動，息肉樣病變后無聲影，可以是單個或多個對于較大的膽囊息肉樣病變應(yīng)檢測有無血流信號。影像學(xué)檢查方法只能表明息肉的存在，并不能揭示息肉的病理性質(zhì)。隨著科學(xué)儀器的改進，對于較大的膽囊息肉樣病變可以做三維超聲成像、內(nèi)鏡超聲、CT仿真內(nèi)鏡及增強CT或磁共振檢查，有助于膽囊息肉樣病變與膽囊腺瘤、膽囊癌的鑒別。
（四）治療方案：當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)有膽囊息肉樣病變時，一般無明顯癥狀，多發(fā)的膽囊息肉并小于1cm，不需要手術(shù)，可繼續(xù)觀察。因此一般手術(shù)適應(yīng)證為：
1、合并有膽囊炎，膽囊結(jié)石并有明顯臨床癥狀者。
2、膽囊息肉在1cm以上，無臨床癥狀，單發(fā)的息肉。特別是在檢查中發(fā)現(xiàn)息肉有豐富的血流或膽囊頸部的息肉。
3、疑有早期膽囊癌的可能，雖然不能肯定都應(yīng)積極考慮手術(shù)。
有指證但無惡變者僅做膽囊切除術(shù)，已惡變者按膽囊癌處理�，F(xiàn)在多用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，多數(shù)病人能接受。
二、膽 囊 癌
（一）發(fā)病特點：在膽囊惡性腫瘤中膽囊癌占首位，其他尚有肉瘤、類癌、原發(fā)性惡性黑色素瘤、巨細胞腺癌等。原發(fā)性膽囊癌臨床上較為少見，根據(jù)國內(nèi)報道僅占所有癌總數(shù)的1%左右。膽囊癌常與膽囊良性疾患同時存在，最常見是與膽囊結(jié)石共存，結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素。
（二）臨床表現(xiàn)：缺乏特異性臨床表現(xiàn)，右上腹疼痛、消化不良、消瘦、黃疸、右上腹腫塊是其常見的主訴，常與膽囊炎膽結(jié)石難以鑒別�；颊叨嗑驮\較晚，故很難早期診斷。
（三）診斷要點：B超檢查簡便無損傷，可反復(fù)使用，是首選檢查方法。內(nèi)鏡超聲用高頻率探頭僅隔著胃或十二指腸壁對膽囊進行掃描明顯提高膽囊癌的檢出率，能進一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤的程度。CT掃描也可提供重要診斷依據(jù)。
（四）治療方案：
1、膽囊癌的外科治療原則：
(1)隱匿性膽囊癌的根治性手術(shù)原則：隱匿性膽囊癌是指術(shù)前，術(shù)中均未得出診斷，而在因“良性”疾病行膽囊切除術(shù)后由病理切片確診為膽囊癌者。由于是在術(shù)后確診，所以面臨的問題為是否需要再次行根治手術(shù)。若術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn)癌腫僅侵犯至粘膜層或肌層者，單純行完整膽囊切除術(shù)已達根治目的，可不必再行第二次根治性手術(shù)。膽囊癌的淋巴轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布之淋巴結(jié)。而位于膽囊頸，尤其是膽囊管的癌腫，由于位置鄰近膽囊三角，故較早發(fā)生上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊頸癌腫術(shù)后復(fù)發(fā)率也顯著高于膽囊體底部癌腫組。因此，位于膽囊頸、膽囊管的隱匿性膽囊癌，無論其侵犯至膽囊壁的哪一層，均應(yīng)再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于浸潤深度超過肌層，切緣陽性及膽囊三角淋巴結(jié)活檢陽性的隱匿性膽囊癌也均應(yīng)行第二次根治手術(shù)。
(2)膽囊癌的根治手術(shù)：由于膽囊癌患者就診時往往已不是早期，據(jù)大宗病例分析，能獲根治性切除的膽囊癌只占23%左右�？傮w上膽囊癌患者中位生存期為3個月。故有些外科醫(yī)生對膽囊癌的治療持悲觀態(tài)度。近年來，由于對膽囊癌根治性手術(shù)的開展，術(shù)后5年生存率已有顯著的提高。根治術(shù)的范圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結(jié)清掃。肝臟一般切除膽囊床周圍3厘米左右。淋巴結(jié)清掃根據(jù)其匯流途徑和轉(zhuǎn)移情況而定。一般清掃至轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的下一站淋巴結(jié)。早期膽囊癌只要切除膽囊淋巴結(jié)，但大多數(shù)可切除的膽囊癌應(yīng)清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)，必要時還應(yīng)清掃胰十二指腸上、胰頭后淋巴結(jié)。
(3)晚期膽囊癌的姑息性手術(shù)：對于無法根治的晚期膽囊癌病例，手術(shù)原則為減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。晚期膽囊癌較突出的問題是由于癌腫侵犯膽道系統(tǒng)所導(dǎo)致的阻塞性黃膽。手術(shù)應(yīng)盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流方法有膽管空腸吻合術(shù)等，但由于局部癌腫浸潤往往較深，尤其是伴有肝門部浸潤者，膽腸內(nèi)引流術(shù)常不易進行。對此類病人，可行架橋內(nèi)引流術(shù)。對于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術(shù)。對于肝門部侵犯嚴重而無法行上述手術(shù)者，可采用刮吸法切開右肝，尋找右肝的擴張肝管，以便行置管引流。
2、化療：膽囊癌的化療仍缺少系統(tǒng)的研究和確實有效的化療方案，已經(jīng)使用的化療方案效果并不理想。常用的是氟尿嘧啶、多柔比星（阿霉素）、卡鉑和絲裂霉素等。
3、放療：為防止和減少局部復(fù)發(fā)，可將放療作為膽囊癌手術(shù)的輔助治療。有學(xué)者對一組膽囊癌進行了總劑量為30Gy的術(shù)前放療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受術(shù)前放療組的手術(shù)切除率高于對照組，而且不會增加組織的脆性和術(shù)中出血量。但由于在手術(shù)前難以對膽囊癌的腫瘤大小和所累及的范圍做出較為準確的診斷，因此，放療的劑量難以控制。
三、膽 管 癌
（一）發(fā)病特點：膽道癌包括肝門部膽道、肝總管、膽總管區(qū)域內(nèi)的原發(fā)性癌腫，是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽道惡性腫瘤。原發(fā)性膽道癌較少見，發(fā)生在膽道的癌癥統(tǒng)稱為膽道癌。根據(jù)膽道癌發(fā)生的不同部位還可以進一步分為肝內(nèi)膽管癌、上部膽管癌、中部膽管癌、下部膽管癌、乳頭部癌及膽囊癌。由于乳頭部癌的癥狀及預(yù)后都與其他的膽道癌癥不同，所以將其作為一種獨立的癌癥來處理。
（二）臨床表現(xiàn)：多數(shù)的膽道癌早期沒有自覺癥狀，在出現(xiàn)黃疸以前難以引起注意，由于發(fā)現(xiàn)的較晚，多數(shù)患者已失去手術(shù)時機。但是，膽管癌在其很小的時候便能導(dǎo)致黃疸，有助于早期發(fā)現(xiàn)。因為膽管直徑僅有數(shù)毫米，發(fā)生了很小的癌也能夠阻塞膽汁的流出而發(fā)生黃疸。進行性梗阻性黃疸為膽道癌的主要癥狀，常伴有皮膚、鞏膜宜黃染、瘙癢、陶土便。約一半病人伴有中上腹脹痛和發(fā)熱，但程度一般較輕。少數(shù)病人可出現(xiàn)膽道炎的表現(xiàn)，約一半病人有食欲減退和體重減輕。膽囊腫大與否，隨膽道癌的部位而異。肝臟常有腫大，可在肋下或劍突下捫及，其質(zhì)地較堅硬，壓痛不顯，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門靜脈高壓表現(xiàn)。
（三）診斷要點：
1、實驗室檢查：主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸的肝功能異常，如膽紅素和堿性磷酸酶的增高等。2、B超檢查：反復(fù)仔細的B超檢查可顯示擴張的膽道，梗阻的部位，甚至腫瘤。由于膽道擴張發(fā)生在黃疸之前，B超具有診斷早期膽道癌的價值。
3、PTC：是診斷膽道癌的主要方法，它能顯示膽道癌的位置和范圍，確診率可達94%～100%。
4、CT：增強CT可提供有價值的診斷信息。
5、ERCP：可直接觀察十二指腸乳頭，造影能顯示梗阻遠端膽道。
6、血管造影：血管造影術(shù)可較好地判定膽道癌能否被切除。
7、細胞學(xué)檢查：在PTCD基礎(chǔ)上擴大竇道插入纖維膽道鏡，可直接觀察并鉗取腫塊活檢。行PTC或PTCD時可抽取膽汁行細胞學(xué)檢查。
（四）治療方案：手術(shù)切除腫瘤是本病治愈的唯一機會和主要治療手段。根據(jù)腫瘤存在的部位和分期采取不同的治療方法。
1、手術(shù)治療：可采用切除肝門部膽管癌手術(shù)，肝門部膽管癌故息性手術(shù)，中下部膽管癌切除術(shù)等方法。
2、化療：術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜動脈插管至肝動脈，留置藥物泵于皮下后，經(jīng)藥物泵給藥，常用的化療藥為5-Fu，MMC。
3、放療：術(shù)中放療、術(shù)后定位放療及分期內(nèi)照射等，根治性放療劑量照射，對晚期膽管癌有一定的效果，可使癌細胞變性壞死和抑制其生長，可延長晚期膽管癌病人的生存期。放化療治療膽管癌雖具有一定療效，但其自身的毒副作用卻是患者所不能忽視的，因此，療效有限。
第七節(jié) 膽道腫瘤