第三節(jié)　腹腔間隔室綜合征ACS

一、發(fā)病特點(diǎn)：ACS是腹腔壓力（IAP）出現(xiàn)急劇升高并且>20mmHg(伴或不伴有腹腔灌注壓（APP）≤60mmHg)，影響腹腔內(nèi)、外組織器官血液循環(huán)，進(jìn)而引起一系列病理生理改變，同時(shí)合并有新的器官功能障礙和衰竭。外科臨床上急性腹內(nèi)壓升高常見于急性腹膜炎、急性胰腺炎急性腸梗阻等重癥腹腔內(nèi)感染伴感染性休克，重癥腹部外傷、腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹腔內(nèi)急性出血或腹膜后血腫、腹腔填塞止血術(shù)后失血性休克或肝背側(cè)大出血腹腔填塞止血術(shù)，經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性內(nèi)臟水腫，氣腹下腹腔鏡手術(shù)、充氣抗休克應(yīng)用肝移植術(shù)后、復(fù)雜的腹部血管手術(shù)和術(shù)后正壓機(jī)械通氣等。

二、臨床表現(xiàn)：

1、腹膨脹和腹壁緊張：是腹腔內(nèi)容量增加導(dǎo)致腹腔高壓的最直接表現(xiàn)。開腹減壓可見腸管高度水腫，涌出切口之外，術(shù)畢腸管不能還納。

2、吸氣壓峰值增加：>8.34kPa(85cmH2O) 是橫膈上抬、胸腔壓力升高、肺順應(yīng)性下降結(jié)果。

3、少尿：由腎血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起此時(shí)對液體復(fù)蘇，使用多巴胺及髓襻利尿劑[呋塞米(速尿)]均不會使尿量增加。

4、難治性低氧血癥和高碳酸血癥：因機(jī)械通氣不能提供足夠肺泡通氣量，而致動(dòng)脈血氧分壓降低CO2潴留。開腹減壓后，上述改變可迅速逆轉(zhuǎn)

5、并發(fā)癥：心、肺、腎等重要器官功能不全是本病的主要并發(fā)癥。

（1）腎功能不全：其特點(diǎn)是尿量減少甚至無尿，補(bǔ)充液體或給予多巴胺及呋塞米(速尿)等無效

（2）呼吸功能不全：早期表現(xiàn)為呼吸急促、Pa02下降，后期出現(xiàn)PaC02升高和氣道壓峰值增加。

（3）循環(huán)功能不全：最早出現(xiàn)心動(dòng)過速，可代償每搏輸出量降低而維持心排出量；此后失代償，由于回心血量不足則心排出量相應(yīng)下降，血壓下降但CVP和PCWP升高。

三、診斷要點(diǎn)：①急性腹部膨隆和腹壁緊張；②吸氣壓峰值逐步增加出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥；③液體復(fù)蘇后出現(xiàn)心率加快和（或）血壓下降；④少尿或無尿，對擴(kuò)容、襻利尿劑不敏感；⑤影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膈肌上抬、腹水、下腔靜脈受壓變窄、腹腔前后徑/左右徑≥0.8等。

四、治療方案：ACS一經(jīng)確認(rèn)，唯一的治療方法是行腹腔減壓術(shù)。Mooremeldrum及cheatham等將腹內(nèi)壓分為四級，具體如下：

Ⅰ級：10~15mmHg（13.6~20.4cmH2O）；

Ⅱ級：16~25mmHg（21.8~34.0cmH2O）；

Ⅲ級：26~35mmHg（35.4~47.6cmH2O）；

Ⅳ級：>35mmHg。

一般而言，腹內(nèi)壓Ⅰ級時(shí)無須處理；Ⅱ級時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)酌情處理；Ⅲ級時(shí)需要手術(shù)減壓；Ⅳ級時(shí)則需立即行腹腔減壓術(shù)。有資料報(bào)道ACS不減壓其死亡率幾近100%，通過外科減壓后93%可逆 轉(zhuǎn)器官功能不全，總生存率可升至59%。減壓方法；即可在床旁簡單地拆除切口縫線，移除填塞物，置引流管，也可進(jìn)手術(shù)室實(shí)施正規(guī)的腹腔減壓術(shù)，即清除血凝塊，腹腔積液，壞死組織及填塞物，炎癥感染部位引流，擴(kuò)張的腸管減壓，旁路手術(shù)解除梗阻等。為預(yù)防在減壓過程中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償，在減壓前應(yīng)做好準(zhǔn)備，包括補(bǔ)充液體、吸氧、糾正凝血障礙及酸中毒，擴(kuò)容，加強(qiáng)保溫及監(jiān)護(hù)。ACS經(jīng)腹腔減壓后，由于腹膜后血腫，內(nèi)臟水腫、擴(kuò)張，嚴(yán)重腹腔感染 或腹腔內(nèi)紗布堵塞止血，多數(shù)病人很難在無張力情況下關(guān)腹，此時(shí)切口可使用以下關(guān)閉法：







1、暫時(shí)關(guān)腹法：即采取替代方法暫時(shí)關(guān)閉切口，待癥狀控制后再作二期關(guān)閉。

（1）腹部開放：是最腹腔感染等，臨床上較少應(yīng)用。

（2）巾鉗夾閉：此法在腹腔切口皮膚緣無過分張力的情況下進(jìn)行。 方法是從切口兩端向中心用 標(biāo) 準(zhǔn)巾鉗夾住切口皮膚，每鉗距1cm并離開皮膚邊 緣1cm，嵌閉后切口用 無 菌 敷 料 履蓋，巾鉗夾閉24~72h后 常 有 大 量 滲 出 液 丟失，為 此 腹 腔 內(nèi) 需 置 引流 管。

（3）靜脈輸液袋、塑料膜關(guān)閉 ：此法適用于腹壁 切口關(guān)閉嚴(yán)重困難的病例。此法取材方便、低廉，通過透明材料能直接觀察腹腔內(nèi)臟水腫及血運(yùn)狀況。Maxwell等對創(chuàng)傷性休克所致的ACS病人，在不同時(shí)間進(jìn)行腹腔減壓術(shù)，從確診到手術(shù)時(shí)間3小時(shí)組均存活，間隔25小時(shí)組67%死亡，可見ACS早期診斷，早期施行腹腔減壓術(shù)對提高ACS病人的生存率有重要意義。

2、二  期（確  切）關(guān) 腹  法：此法通常是在腹內(nèi)壓降至正常水平，血流動(dòng)力學(xué)  穩(wěn)定后使用，一般距暫時(shí)關(guān)腹法3~14天進(jìn)行，如腹壁切口缺損較大，可采用修補(bǔ)腹壁切口疝的方法處理。