第八節(jié)　脛腓骨骨折

一、脛骨平臺(tái)骨折

（一）發(fā)病特點(diǎn)：脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺(tái)。脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。由于脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺(tái)中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。

（二）臨床表現(xiàn)：外傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)障礙，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均有關(guān)節(jié)內(nèi)積血，應(yīng)注意詢問受傷史，是外翻或內(nèi)翻損傷，注意檢查有無側(cè)副韌帶損傷。

（三）診斷要點(diǎn)：X線檢查：臨床表現(xiàn)和X線檢查有助診斷，伴有韌帶損傷者應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)術(shù)中同時(shí)予以探查判定。需注意有無腘動(dòng)脈腓總神經(jīng)等伴發(fā)損傷。常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，可行膝關(guān)節(jié)CT掃描及三維重建；疑伴有韌帶損傷者，可酌情選用MRI檢查。Schatzker將脛骨平臺(tái)骨折分為6型。

Ⅰ型：外側(cè)平臺(tái)的單純楔形骨折或劈裂骨折

Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)的劈裂壓縮性骨折。

Ⅲ型：外側(cè)平臺(tái)單純壓縮性骨折。

Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性

Ⅴ型：包括內(nèi)側(cè)平臺(tái)與外側(cè)平臺(tái)劈裂的雙髁骨折。

Ⅵ型：同時(shí)有關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通�；颊哂邢喈�(dāng)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位。

（四）治療方案：

1、非手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證 脛骨平臺(tái)骨折無移位或者骨折塌陷<2毫米，劈裂移位<5毫米，粉碎骨折或不易手術(shù)切開復(fù)位骨折。

（2）牽引方法 跟骨牽引，重量3～3.5公斤，并做關(guān)節(jié)穿刺，抽吸關(guān)節(jié)血腫，牽引期4～6周。依靠牽引力使膝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)緊張，間接牽拉整復(fù)部分骨折移位糾正膝內(nèi)翻或外翻成角，在牽引期間積極鍛煉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，能使膝屈曲活動(dòng)達(dá)90°，并使關(guān)節(jié)塑型。

（3）關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定 關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定技術(shù)正在開始使用，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的軟組織損傷少，提供較好關(guān)節(jié)面顯露并能診斷及治療并發(fā)的半月板損傷。術(shù)后早期開始CPM被動(dòng)活動(dòng)鍛煉功能。

2、手術(shù)治療：脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過2毫米，側(cè)向移位超過5毫米；合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5°時(shí)應(yīng)采取手術(shù)治療。

二、脛腓骨干骨折

（一）發(fā)病特點(diǎn)：脛腓骨是長(zhǎng)管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%。10歲以下兒童尤為多見，其中以脛腓骨雙骨折最多，脛骨骨折次之，單純腓骨骨折最少。脛腓骨由于部位的關(guān)系，遭受直接暴力打擊、壓軋的機(jī)會(huì)較多。又因脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，所以開放性骨折較多見。嚴(yán)重外傷、創(chuàng)口面積大、骨折粉碎、污染嚴(yán)重、組織遭受挫傷為本癥的特點(diǎn)。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：傷肢疼痛并出現(xiàn)腫脹、畸形等。

2、體征：正常情況下，足指內(nèi)緣、內(nèi)踝和髕骨內(nèi)緣應(yīng)在同一直線上，脛腓骨折如發(fā)生移位，則此正常關(guān)系喪失。對(duì)小兒骨折，由于脛骨骨膜較厚，骨折后常仍能站立，臥位時(shí)膝關(guān)節(jié)也能活動(dòng)，局部可能腫脹不明顯，即臨床體征不明顯。如小腿局部有明顯壓痛時(shí)，要拍攝X線片，注意不能漏診。

（三）診斷要點(diǎn)：物理檢查和普通X線攝片即可確診。脛骨骨折可分為三種類型：①單純骨折 包括斜行骨折、橫行骨折及螺旋骨折；②蝶形骨折 蝶形骨塊的大小和形狀有所不同，因扭轉(zhuǎn)應(yīng)力致成的蝶形骨折塊較長(zhǎng)，直接打擊的蝶形骨折塊上可再有骨折線；③粉碎骨折 一處骨折粉碎、還有多段骨折。

（四）治療方案：脛腓骨骨折的治療目的是恢復(fù)小腿的承重功能。因此骨折端的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位應(yīng)該予以完全糾正，以免影響膝踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損。除兒童病例外，雖可不強(qiáng)調(diào)恢復(fù)患肢與對(duì)側(cè)等長(zhǎng)，但成年病例仍應(yīng)注意使患肢縮短不多于1cm，畸形弧度不超過10°，兩骨折端對(duì)位至少應(yīng)在2/3以上。治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型和軟組織損傷程度選擇外固定或開放復(fù)位內(nèi)固定。

1、非手術(shù)治療：適用于穩(wěn)定性骨折，或不穩(wěn)性骨折牽引3周左右，待有纖維愈合后，再用石膏進(jìn)行外固定。

2、手術(shù)治療：

（1）外固定器固定：適用于中度或重度骨折，尤其是開放性骨折、伴感染、或合并骨段缺損需延長(zhǎng)，以及作為簡(jiǎn)單內(nèi)固定的輔助固定。

（2）接骨板內(nèi)固定：適用于骨折相對(duì)穩(wěn)定及軟組織損傷較輕的骨折。

（3）交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：適用于閉合或開放性脛腓骨干骨折，可行閉合穿針，不破壞骨折端軟組織，能保持骨的長(zhǎng)度，控制旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，骨折固定穩(wěn)固。

三、脛骨骨折

（一）發(fā)病特點(diǎn)：脛骨骨折包括脛骨干骨折和脛骨平臺(tái)骨折。脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。脛腓骨干骨折在全身骨折中約占9.45%。10歲以下兒童尤為多見。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、脛骨骨干骨折：小腿腫脹、疼痛，可有畸形和異常動(dòng)度。

2、脛骨平臺(tái)骨折：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)障礙，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均有關(guān)節(jié)內(nèi)積血。

（三）診斷要點(diǎn)：傷后局部疼痛，迅速腫脹，小腿不敢負(fù)重，即可擬診為小腿骨折。若見有成角畸形或骨摩擦征及異�；顒�(dòng)，則可肯定診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關(guān)X線檢查，不難得出診斷。

（四）治療方案：骨折端的重疊、成角和旋轉(zhuǎn)移位應(yīng)完全矯正，避免影響小腿的負(fù)重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損。無移位骨折可僅用夾板固定，直至骨折愈合。有移位的穩(wěn)定骨折，可用手法整復(fù)、夾板固定。不穩(wěn)定骨折可用手法整復(fù)、夾板固定，并配合跟骨牽引。開放骨折應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，同時(shí)整復(fù)骨折，利用跟骨牽引維持骨折對(duì)位，傷口愈合后則加夾板固定。陳舊骨折畸形愈合者，可用手法折骨整復(fù)、夾板固定或配合牽引。合并骨筋膜室綜合征者，應(yīng)切開深筋膜徹底減壓。