第一節(jié)　上尿路感染

一、急性腎盂腎炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：急性腎盂腎炎是指腎盂黏膜及腎實(shí)質(zhì)的急性感染性疾病，主要是大腸桿菌的感染，另外還有變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌及綠膿桿菌等引起。急性腎盂腎炎最嚴(yán)重的并發(fā)證是中毒性休克。

（二）臨床表現(xiàn)：典型的急性腎盂腎炎起病急驟，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的寒戰(zhàn)，發(fā)熱，腰背痛（肋脊角處有明顯的叩擊痛），通常還伴有腹部絞痛，惡心，嘔吐，尿痛，尿頻和夜尿增多，本病可發(fā)生于各種年齡。嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克或DIC。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可初步診斷，特別注意詢問有無(wú)下尿道感染，前列腺炎及身體其他部位有無(wú)感染灶。

2、尿液檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白、白細(xì)胞管型，尿培養(yǎng)有菌落105／ml以上，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多。病變嚴(yán)重時(shí)可有膿毒血癥出現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)行血液細(xì)菌學(xué)檢查。

3、X線、B超、CT等影像學(xué)檢查有助于了解上尿路有無(wú)梗阻或其他疾病。

（四）治療方案：

1、一般治療：急性腎盂腎炎伴有發(fā)熱、顯著的尿路刺激癥狀或有血尿的急性腎盂腎炎患者應(yīng)臥床休息，體溫恢復(fù)正常，癥狀明顯減輕后即可起床活動(dòng)。一般休息7～10天，癥狀完全消失后可恢復(fù)工作。發(fā)熱、全身癥狀明顯者，根據(jù)患者全身情況給以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，無(wú)明顯癥狀后改為普通日常飲食。高熱、消化道癥狀明顯者可靜脈補(bǔ)液。每天飲水量應(yīng)充分，多飲水，多排尿。使尿路沖洗，促使細(xì)菌及炎性分泌物的排出，并降低腎髓質(zhì)及乳頭部的高滲性，不利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。

2、抗菌藥物治療：急性腎盂腎炎大多起病急且病情重。應(yīng)根據(jù)患者癥狀體征的嚴(yán)重程度決定治療方案。在采尿標(biāo)本作細(xì)菌定量培養(yǎng)及藥敏報(bào)告獲得之前，要憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)決定治療方案。鑒于腎盂腎炎多由革蘭陰性菌引起，故一般首選革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應(yīng)兼顧治療革蘭陽(yáng)性菌感染。

二、腎 積 膿

腎積膿又名膿腎是一種極為嚴(yán)重的腎化膿性感染，腎組織廣泛性破壞，致使全腎形成一膿囊功能喪失。本病以上尿路結(jié)石引起梗阻，繼發(fā)感染為最常見；其次是腎和輸尿管畸形引起感染性腎積水；亦可繼發(fā)于腎盂腎炎。致病菌以大腸埃希桿菌屬為多見。腎組織遭到嚴(yán)重?fù)p壞，腎全部或一部分成為膿性囊。

其突出表現(xiàn)為膿尿，在輸尿管與膿腎相通時(shí)，可出現(xiàn)持續(xù)性肉眼膿尿，也可呈間歇性膿尿。急性發(fā)作型除了有寒戰(zhàn)高熱、全身無(wú)力、嘔吐等全身中毒癥狀外，還有明顯的局部癥狀，如腰部疼痛和腰肌緊張；如為慢性病程型，則呈慢性感染中毒癥狀，如低熱、盜汗、貧血、消瘦等，局部癥狀較輕。據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查不難診斷。

治療以抗感染為主，同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，在腎尚有功能時(shí)，應(yīng)施行膿腎造口術(shù)，如患腎功能已喪失，可行患腎切除術(shù)。

三、腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫

腎皮質(zhì)膿腫90%以上為葡萄球菌感染所致，葡萄球菌多來源于身體其它感染部位經(jīng)血液途徑感染腎臟。大多數(shù)腎皮質(zhì)膿腫位于一側(cè)腎臟。

臨床表現(xiàn)：本病常發(fā)生于20~40歲，男性多于女性。典型的表現(xiàn)有突然寒顫、發(fā)燒、腎區(qū)疼痛及觸痛。疾病早期膿腫與腎臟引流系統(tǒng)不相通，可沒有排尿不適的感覺。檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)腎區(qū)飽滿、上腹部有壓痛并可摸到包塊。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，尿化驗(yàn)可以正常。糖尿病患者可有血糖升高及尿糖陽(yáng)性。腎超聲檢查可見腎膿腫。CT掃描可以明確診斷，在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺膿腫有利于診斷和明確細(xì)菌的種類，選擇有效的抗生素；同時(shí)可進(jìn)行膿腫引流。

治療:腎皮質(zhì)膿腫的治療主要是應(yīng)用抗生素和外科引流�？股�素的選擇最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素。除此之外要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意全身支持治療。

四、腎周圍炎

該病多由腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來(90%)，致病菌多是革蘭氏陰性桿菌，特別是大腸桿菌最常見，小部分(10%)是血源性感染，是由體內(nèi)其他地方炎癥病灶的細(xì)菌經(jīng)血流播散到腎皮質(zhì)，在皮質(zhì)表面形成小膿腫，膿腫向外穿破進(jìn)入腎周圍組織，而引起腎周圍炎和腎周圍膿腫，致病菌多是革蘭氏陽(yáng)性球菌。

病人除腎盂腎炎癥狀加重，惡寒、發(fā)熱，血白細(xì)胞升高外，常出現(xiàn)單側(cè)腰痛、壓痛、叩擊痛和肌緊張，個(gè)別病人可在腹部觸到腫塊。

B超和CT可顯示腎周圍膿腫，有助于定性、定位診斷。可在B超引導(dǎo)下做膿腫穿刺，抽取膿液涂片、培養(yǎng)，有助于明確病原菌類型和抗生素的選擇。

未形成膿腫前，治療應(yīng)首選敏感的抗生素和局部熱敷，并加強(qiáng)全身支持療法；腎周圍膿腫形成后，可行穿刺或切開引流。